Downloaded from YTS.MX
Official YIFY movies site: YTS.MX
DOKUMENT NETFLIX
Většině lidí se létání líbí.
Řekl bych, že většina lidí si zvykla na to, jak je systém bezpečný.
Každý den
se uskuteční desítky tisíc letů
po celém světě.
V letectví existuje staré rčení.
„Když to není Boeing, tak neletím.“
Boeing má za sebou tak bohatou historii,
a tak neuvěřitelné postavení v oboru.
V každém okamžiku je
ve více než 150 zemích v provozu zhruba 10 000 Boeingů.
Více než dvacet let jsem psal o letectví do The Wall Street Journal.
Dobrý den. Tady Andy Pasztor z The Wall Street Journal.
Vím, že vás požádali o mlčení,
ale doufám, že byste mohl věnovat pár minut
k zodpovězení několika otázek.
Na začátku roku 2018
jsme prošli nejbezpečnějším obdobím komerční letecké dopravy
v historii letectví.
V minulém roce nedošlo nikde na světě k pádu velkého osobního letadla.
Boeing měl tolik úspěchů
při výrobě neuvěřitelně bezpečných a spolehlivých letadel,
která piloti i cestující obdivují a rádi v nich létají.
Měli důvěru veřejnosti.
A pak se z nebe zřítila dvě letadla.
JAKARTA, INDONÉSIE
29. ŘÍJNA 2018
Už si nepamatuji, kdy to bylo. Řekla bych, že docela brzy ráno.
Vzpomínám si, že byla tma.
Můj manžel si balil leteckou tašku
zkontroloval rozvrh,
ozval se kolegovi, se kterým letí.
Dali jsme si jídlo a povídali si 20, 30 minut.
To byla běžná rutina, než vyrážel.
Když odešel, šla jsem zase spát
a po pár hodinách jsem od něj očekávala telefonát.
Víte, běžný pracovní den.
Lion Inter 610 vzlet povolen, dráha 2-5 vlevo.
Lion Inter 610 vzlet povolen, 2-5 vlevo.
- V1. - Zaznamenáno.
Nízká vzdušná rychlost.
Rychlost nesouhlasí, kapitáne.
Nízká vzdušná rychlost.
Feel Differential.
Úhel náklonu.
Nadmořská výška nesouhlasí, kapitáne.
Lion Inter 610?
Máme problém s řízením letu.
Terén.
Leťte nahoru!
Volal mi jeden z jeho kolegů.
Nemůžeme najít jeho letadlo.
Říkala jsem, ať se nebojí, protože jsem znala svého manžela.
Vím, jak létá.
LION AIR LET 610, KAPITÁN
Čekala jsem, že mi zavolá, že doletěl.
Vždycky to tak dělal.
Takže jsem očekávala telefonát od něj, a ne od někoho jiného.
MANŽELKA PILOTA LION AIR BHAVYE SUNEJI
A pak už to bylo jen… Každý to ví.
Let společnosti Lion Air číslo 610 se ztratil z radaru
jen několik minut po startu z Jakarty.
Zbrusu nový Boeing 737 se 189 lidmi na palubě
se zřítil chvíli po startu…
Zmínil jste, že šlo o Boeing.
Co ještě víme o tomto letadle, Benjamine?
Boeing, jak jsi řekla. Skoro nový.
Převzali si ho v srpnu.
Byl to 737 MAX. To je modernizovaná verze letounu 737.
Nelétá se s nimi tak dlouho.
PŘÍLETY
To ráno
se naše rodiny snažily zjistit informace.
Snažily se pochopit, co se děje.
Záhy si všichni uvědomili, co se stalo.
A že se nikdo nevrátí.
To, co jsem prožívala, byla jen bolest.
Nic si nepamatuji.
Kromě bolesti nebylo nic. Čistě bolest.
ZŘÍCENÍ LION AIR: IDENTIFIKOVÁNO TĚLO INDICKÉHO PILOTA BHAVYE SUNEJI
Mému manželovi
záleželo jen
na bezpečnosti jeho cestujících.
Letělo s ním 188 lidí.
A ten zármutek, který jsem cítila za ty rodiny…
Neuvěřitelné.
První den nebo dva dny po havárii
bylo jen velmi málo informací o příčině.
V tomto případě se počasí zdálo dobré.
Bylo to blízko letiště.
A jednalo se o zbrusu nový letoun vyrobený předním americkým výrobcem letadel.
A pokud se nenajdou černé skříňky rychle, jsou to všechno jen spekulace.
Už v minulosti měla Lion Air potíže s bezpečností.
Spolu s dalšími indonéskými dopravci měla tato nízkonákladová společnost zákaz
létat do Spojených států a Evropy, ale v posledních letech se zlepšila.
Sledovala jsem zprávy,
četla každý článek, co vyšel.
Cokoliv, co bylo online.
Všechny říkaly totéž.
Hledali viníka.
Začalo se obviňovat.
Obviňování země,
INDONÉSIE
letecké společnosti,
pilotů,
CHYBA PILOTA
Tvrdili, že to bylo jejich neschopností.
Letecká společnost asi měla lépe zajistit, aby její piloti
přesně věděli, co dělat v případě, že se letadlo chová
jedinečným, neobvyklým způsobem, a jak se s daným problémem vypořádat.
Měli by cestující nastupující do 737 MAX mít obavy?
To si nemyslím. Ve Spojených státech určitě
rozumí tomu, jak se tato letadla ovládají.
Nikdo si nemyslel, že je to letadlem.
Novináři se mě ptají, čím by to mohlo být.
Byl bych neuvěřitelně překvapen,
kdyby to souviselo s jakoukoli částí konstrukce letadla.
Chci říct, byl to Boeing.
Všichni na světě věděli, co Boeing představuje.
Jejich pověst v oblasti bezpečnosti byla obrovská.
A v tu chvíli opravdu nebylo dost informací na vyvození závěrů.
Ale pak indonéští vyšetřovatelé našli černé skříňky.
Jsou tu dvě černé skříňky, které jsou mimochodem obě oranžové.
Jedna se jmenuje záznamník hovorů z kokpitu
a druhé se říká zapisovač letových údajů.
Zaznamenává nadmořskou výšku, rychlost letu, směr
a co dělají škrticí klapky.
Tisíce parametrů, osmkrát za sekundu.
Jde o velmi komplexní přehled toho, co se v letadle dělo.
LETOVÉ ÚDAJE LION AIR JT 610
Zapisovač letových údajů ukázal, že hned po vzletu
došlo k poruše levého ukazatele úhlu náběhu.
To je senzor umístěný na obou stranách letadla,
který měří úhel náklonu přední části letadla během letu.
Jakmile vadný senzor úhlu náběhu odeslal špatné udaje do systémů letadla,
měl se na straně kapitána hlasitě rozvibrovat stick shaker,
aby ho upozornila na hrozící pád.
Bylo to falešné varování.
Letadlo se nepropadalo. Letělo dál.
Nejen, že se hned spustil stick shaker,
ale zapnula se i hlavní výstražná kontrolka,
upozornění na nesoulad rychlosti a špatné údaje o nadmořské výšce.
Máte tuto přílivovou vlnu rozptýlení.
PILOT AEROLINKY
A k tomu všemu něco opakovaně vyvíjelo tlak na přední část letounu.
Piloti bojují,
přitahují letadlo zpět a snaží se, aby se opět dostalo nahoru.
Jenže se to opakuje a žene to příď zpátky dolů.
Takže svádějí oscilační boj.
Vzpomínám si, jak jsem si říkal: „Co to způsobuje?“
Oficiální odpověď Boeingu byla,
že se na to podívají, spolupracují a neví přesně, co se stalo.
Rodinám se upřímně omlouvají. Což se dalo očekávat.
Předseda Dennis Muilenburg jednoduše řekl: „Nemůžeme se k vyšetřování vyjadřovat.“
Ale zjistili jsme, že v zákulisí
Boeing říkal, že americký pilot
by se do takové situace nikdy nedostal.
A že indonéská posádka neudělala všechno, co udělat měla.
Neřekla bych, že to bylo rasistické, ale vzpomínám si na moment,
kdy mluvili o kvalifikaci mého manžela.
Chtěli vědět, kde absolvoval letecký výcvik.
Ve skutečnosti ho absolvoval ve Spojených státech.
V té době, druhý týden v listopadu…
Tady Andy Pasztor z The Wall Street Journal.
…jsme se začali ptát na konstrukci tohoto letadla
než na jeho provoz.
Rád bych si s vámi promluvil o vyšetřování 737.
Nemohli jsme pochopit, co se děje.
Jak mohl jediný poškozený senzor způsobit, že se letadlo takhle chovalo?
PŘÍČINA NENÍ ZNÁMA
Nakonec Boeing vydal prohlášení,
že to vypadá, že v letadle Lion Air došlo k chybné aktivaci systému MCAS.
A všichni jsme se ptali: „Co je to MCAS?“
PROVOZNÍ PŘÍRUČKA POSÁDKY
MCAS?
O tom jsem nikdy předtím neslyšel. Co je to?
Dívám se do příručky.
Bylo to v sekci zkratek.
Jak je možné, že je to ve zkratkách, ale nikde jinde? Co je to za systém?
MCAS
nebo také Maneuvering Characteristics Augmentation System
je jen nějaký software připojený k senzorům úhlu náběhu.
Vzhledem k letovým vlastnostem nového MAX
mělo letadlo při dosažení určitého úhlu náběhu při určitých rychlostech
tendenci se propadat.
Proto byl systém MCAS navržen tak, aby automaticky zatlačil příď dolů.
Jednoduchý koncept.
Stačilo jen přidat několik řádků kódu do stávajícího systému.
MCAS byl navržen tak, aby pracoval na pozadí
za použití vyvážení motoru
otáčel horizontální stabilizátor,
jen o kousek
pokaždé, když zjistil, že úhel náběhu je příliš vysoký.
Plynule tak snížil příď letadla.
Ale v případě havárie letadla Lion Air
se rozbil senzor úhlu náběhu,
což chybně aktivovalo MCAS.
A stalo se to opakovaně.
AKTIVACE MCAS
Podle Boeingu posádka nereagovala tak, jak by čekali.
Systém nevypnuli.
Jediným problémem bylo,
a všichni byli naprosto zmateni a překvapeni,
když to zjistili,
že Boeing pilotům nikdy neřekl, že je v letadle systém MCAS.
Cože?
FAA, SYSTÉMOVÝ INŽENÝR
Jo. To byla moje odpověď.
Jo.
Jak se to sakra mohlo stát?
Zdravím. Tady je Andy Pasztor z The Wall Street Journal.
Je vhodná doba na rozhovor?
Dobře. Jen jsem chtěl navázat na náš poslední rozhovor.
Byl jste tak laskav, že jste mi věnoval trochu času…
Po spoustě pokusů o rozhovor
mi vysoce postavený manažer Boeingu
řekl: „Nikdy jsme piloty o MCAS neinformovali.
Nikdy jsme jim to nevysvětlili.
Nikdy jsme je v tom necvičili,
protože jsme je nechtěli zahltit informacemi.“
To mě i mé kolegy docela zaskočilo.
Nikdy jsme neslyšeli vysoce postaveného manažera Boeingu
mluvit v tomto smyslu.
Boeing se vždy pyšnil tím, že je zastáncem pilotů.
Napsali jsme tedy článek,
že se Boeing proaktivně
rozhodl neinformovat piloty o systému MCAS.
Nové otázky pro Boeing.
Wall Street Journal uvádí, že Boeing podle bezpečnostních expertů
a dalších zatajil informace o modelu 737…
Jakmile vyšlo najevo, že nešlo o nedopatření,
že to nebylo vynecháno jen náhodou,
piloti se rozzuřili.
Nemohl jsem tomu uvěřit.
A jakmile jsme se o tomto systému MCAS začali dozvídat více,…
PILOT AEROLINKY
…stal se naší prioritou číslo jedna.
PILOTI OBVIŇUJÍ BOEING ZE ZADRŽOVÁNÍ BEZPEČNOSTNÍCH INFORMACÍ
Přišlo mi to neuctivé.
PILOT AEROLINKY
Každému pilotovi, co jsem kdy učil,
jsem říkal, že chce vědět o svém letadle co nejvíc.
V této sérii modulů se budeme zabývat rozdíly
mezi letadly Boeing 737 NG a 737 MAX.
Letoun 737 MAX je nástupcem letounů řady 737 nové generace…
Fakta by neměla být pilotům zatajována.
Jediné školení, které můj manžel absolvoval,
bylo na iPadu a nebyla v něm ani zmínka o MCAS.
Neustále jsem naléhala na vyšetřovatele, aby toto letadlo již nelétalo.
Ale Boeing má ve světě velkou pověst.
Boeing udělal toto.
Začali kontaktovat odbory pilotů.
Takže mi zavolali, že Boeing přijede
a bude nás informovat o tom systému MCAS.
To bylo ohromné.
Bylo to vůbec poprvé, co vedení Boeingu přijelo navštívit
Allied Pilots Association.
Takže 27. listopadu jsem se s nimi setkal.
Nejdřív přivedli své lobbisty.
ČTYŘI TÝDNY PO PÁDU
Kdo si na schůzku o bezpečnosti přivede lobbistu?
Viděl jsem, že nemají zájem o výměnu zdvořilostí.
Tak jsme šli do konferenční místnosti.
Všichni jsme se posadili.
Předpokládal jsem, že si přinesou prezentace v PowerPointu
grafy, tabulky, data.
A oni nemají nic.
Jsou to jen oni.
Viděl jsem, že mají obavy.
Tak jsem tu schůzku nahrál.
Oni ani nevěděli, že je tu ten systém.
Nevěděl to ani nikdo jiný.
Snažíme se nezatěžovat posádky informacemi, které jsou zbytečné.
Myslel bych si, že přednost bude mít
vysvětlování věcí, které by vás mohly zabít.
Bereme váš názor. Vážně.
Dělá se něco, kde by se Boeing mohl zabývat
způsoby, jak zajistit, aby se to neopakovalo?
Zabýváme se relativně jednoduchými softwarovými změnami,
které očekáváme bude možné provést v krátké době.
Tak za šest týdnů.
Na schůzce nám řekli, že budou mít
softwarovou opravu do šesti týdnů.
Za šest týdnů se nic nestane.
Tak jsme se zeptali: „Proč neuzemníte letadlo, dokud nebudete mít opravu?“
Protože nikdo zatím nedospěl k závěru,
že jedinou příčinou je nefunkčnost letadla.
Mohli to letadlo uzemnit.
Ale společnost Boeing měla postavení, aby řekla: „Stala se strašná věc.
Pracujeme na tom. Věřte nám.“
Teď se k nám připojí předseda,
prezident a ředitel Boeingu Dennis Muilenburg.
- Ráda vás vidím. - I já.
Díky, že jste přišel.
Co nám můžete říct o tom,
co bylo řečeno pilotům a leteckým společnostem
o novém vybavení 737.
Už jsme vydali další zprávy našim operátorům a pilotům
po celém světě, které odkazují na stávající letové postupy
pro zvládání tohoto stavu.
Podstatné je, že 737 MAX je bezpečný.
10. BŘEZNA 2019
19 TÝDNŮ PO HAVÁRII LETADLA LION AIR
Nejnovější zprávy. Let Ethiopian Airlines
se zřítil krátce po startu z Addis Abeby,
přičemž zahynulo všech 157 cestujících a členů posádky,
kteří byli na palubě.
Společnost sdělila…
Když moje žena Nadia bývala vzhůru do noci a poslouchala BBC.
A podle BBC došlo jen k…
OTEC SAMYI STUMO
…pádu
letadla, které právě opustilo Addis Abebu v Etiopii.
Naše dcera Samya nám předtím v noci napsala:
„Právě jsem přistála v Addis Abebě. Už jen pár hodin a vzhůru do Nairobi.“
Samya se věnovala zdravotnictví.
V Africe už několikrát byla.
Znáte to, je to jen další cesta.
A… Takže mě Nadia vzbudila a řekla:
„Myslím, že Nadia byla v letadle, co právě havarovalo.“
A já si pomyslel, že to není možné.
To není možné.
Nemůže to být její let.
A pak jsme zjistili, že byla…
v letu 302.
Bylo to její letadlo.
Tátové všech ostatních pijí alkohol, možná kouří cigarety.
Můj táta měl závislost na čaji.
Vypil i 20 šálků denně.
Vracel se do Keni,
protože chtěl zlepšit komunitu, ve které vyrůstal.
Zavolal mi z letiště a prostě mi řekl:
„Čau, Zippy. Jen jsem ti chtěl říct, že nastupuju do letadla.“
Bylo asi osm večer
a já jsem seděla na gauči a řekla: „Dobře, tati.“
Vzpomínám si, jak řekl, že mě má rád a já odvětila, že já jeho taky.
Druhý den ráno mi zazvonil telefon.
Volal mi bratr.
A řekl mi: „Musíš teď být statečná.
V Etiopii se zřítilo letadlo
a je pravděpodobné, že v něm seděl táta.“
A já na to: „Táta nikdy nelétal s Ethiopian Airlines.
Takže v tom letadle určitě nebyl.“ A on na to, že tentokrát s nimi letěl.
Nadia řekla, že tam musíme jet.
Tak jsme jeli na letiště JFK
a nastoupili do letadla.
Když jsme dorazili do Etiopie, nepustili lidi na místo havárie.
ADDIS ABEBA, ETIOPIE
Tak jsme zůstali v Addis Abebě.
Stejně jako mnoho dalších rodin.
Trvalo nám tři dny, než jsme si opravdu ověřili, že tam nejsou žádná…
těla k vyzvednutí.
Nakonec nás vzali na místo havárie.
Kolem bylo pár částí letadla,
ale ne tolik, aby se z nich dalo sestavit celé letadlo.
Všude kolem místa havárie byly rozházené osobní věci.
Třepotalo se tam nějaké oblečení.
Poletovaly tam papíry.
A byla tam díra.
Letadlo letělo rychlostí 800, 950 km/h
přímo do země.
Viděl jsem lidi shromážděné kolem kráteru, dívali se dolů.
Někteří přinesli květiny.
Nadia přinesla květiny. Růže pro Samya Rose a hodila je…
hodila je tam.
Už jen ta představa, že během pěti měsíců, to stejné letadlo, nové letadlo,
se zřítilo za děsivě podobných okolností.
Blízko letiště, v relativně malé výšce, ne za špatného počasí.
Všechny zjevné příčiny pádu letadel.
Boeing dnes ráno čelí spoustě otázek o bezpečnosti,
protože jde o druhou havárii za pouhých pět měsíců,
týkající se jejich nejprodávanějšího letadla.
Toto nové letadlo používají hlavní američtí dopravci.
Stovky jich jsou v provozu, tisíce jsou objednané
a dnes ráno se ozývají výzvy k jejich vyřazení z provozu.
Dvě havárie zbrusu nových letadel v rozmezí pěti měsíců.
To se v moderním letectví nestává.
Ale Boeing nechtěl veřejně uvažovat o tom,
že by s konstrukcí letadla bylo něco v nepořádku.
Je spousta cestujících, kteří se bojí letět s MAX.
Opakuji, že náš závazek k bezpečnosti je neochvějný
a litujeme, jaký to mělo dopad…
Bezpečnost je jádrem naší práce v Boeingu.
A zajištění bezpečného a spolehlivého cestování v našich letadlech…
Prohlášení Boeingu: „Bezpečnost je hlavní prioritou Boeingu.
Máme plnou důvěru v bezpečnost letounu MAX.
Je také důležité poznamenat, že Federální letecký úřad
v tuto chvíli nenařizuje žádná další opatření.“
FAA.
Federální letecký úřad,
který má v USA na starosti bezpečnost letectví,
měl pravomoc letadlo uzemnit.
FAA uvedla, že čeká na data,
a dokud nebudou k dispozici,
bylo by rozhodnutí předčasné.
Takže nerozhodli ani tak, ani onak.
Den po havárii
Číňané všechny naprosto zaskočili,
když sami toto letadlo jednostranně uzemnili.
A to odstartovalo celou řadu kroků ze strany dalších zemí.
737 MAX UZEMNĚN
Austrálie, Nový Zéland, Malajsie, Singapur, Francie,
Německo, Itálie, Velká Británie, Irsko, Nizozemí. A mohl bych pokračovat.
Zdá se, že je to tak trochu výtka FAA.
Pokud je zjištěn problém,
který ovlivňuje bezpečnost,
ministerstvo a FAA nebudou váhat…
NÁMĚSTKYNĚ DOPRAVY
…s přijetím okamžitých a vhodných opatření.
Pro nás, pro rodiny obětí,
bylo zarážející, že letadlo bylo stále ve vzduchu.
Zejména po dvou haváriích.
Nyní se věnujeme novému vývoji pádu letadla Etiopských aerolinií.
Příčina je stále záhadou.
Ve Francii se analyzují černé skříňky
a objevují se nové detaily o posledních okamžicích letu.
Získáváme další informace o dráze letu
a vypadá to velmi podobně jako u havárie letadla Lion Air.
A pak v Etiopii našli zvedací šroub.
Je to takový dlouhý šroub, asi tak široký,
který ovládá vyvážení stabilizátoru.
Našli ho v plně sklopené poloze.
Ruku na srdce, byl to MCAS.
Během 30 minut
byl prezident Trump v televizi
a uzemnil letadlo.
Vydám mimořádný zákazový příkaz
k uzemnění všech letů letounů 737 MAX 8
a 737 MAX 9.
Letadla, která jsou ve vzduchu, doletí do destinace
a poté budou až do odvolání uzemněna.
Pokud je mi známo,
je to jediné letadlo, které kdy bylo uzemněno prezidentem USA.
Ale i poté, co byl MAX uzemněn
a letadla musela být převezena do skladů,
nám volají piloti, že tam s nimi nechtějí letět.
Když pilot nechce letět se zbrusu novým Boeingem,
je to problém.
Dva dny po druhé nehodě
jsem zahájil vyšetřování.
Věděli jsme, že se tu děje něco velkého,
že to letadlo je zřejmě nějakým způsobem vadné.
Právě jsem najal vyšetřovatele
a zadal jim: „Váš první úkol. Boeing 737 MAX.“
Kromě toho, že se tomu Kongres snažil přijít na kloub,
rodiny obětí to vzaly skutečně jako osobní záležitost.
Měly pocit, že je třeba nějak vysvětlit,
jak se mohla dvě letadla zřítit v tak krátkém čase.
Rodiny obětí havárie začaly jezdit do Washingtonu,
aby pomohly vyvinout tlak na Kongres a přimět Boeing k zodpovědnosti.
Peteru DeFaziovi vděčíme za to,
že se zasloužil o největší vyšetřování
v historii Výboru pro dopravní infrastrukturu.
Paul Njoroge z Keni přišel o manželku,
tři děti
a tchyni.
Byla jsem v kontaktu s pozůstalými.
A rozhodně jsme mluvili o tom, jak postupovat
a co je třeba udělat, aby bylo dosaženo spravedlnosti.
To jsou ti, které jsme ztratili.
Tohle je cena za to, že děláme věci jako obvykle.
Vzpomínám si, jak jsem se díval na úplný seznam cestujících
z tolika různých zemí.
To, co se stalo, zasáhlo lidi po celém světě.
Chceme, aby se tato věc dostala na veřejnost.
Chceme, aby Boeing ukázal veškerou dokumentaci.
Chceme, aby vyšla najevo skutečná fakta.
Když jsme zahájili vyšetřování,
spousta lidí po celém světě byla rozzlobená a zděšená tím,
co se stalo.
Máte pocit, že je váš příběh zajímá?
Teď je to proto, že máme slyšení.
MATKA SAMYI STUMO
Obávám se, že uplynou týdny
a FAA vrátí letadlo do vzduchu bez jakékoli kontroly.
Mají k tomu pravomoc.
Ve Spojených státech amerických
má Kongres dohledové povinnosti.
Prostě a jednoduše.
A otázka zněla, jestli Boeing vypustil do vzduchu nebezpečné letadlo.
VÝBOR PRO DOPRAVU A INFRASTRUKTURU
Zahajuji schůzi.
Sešli jsme se tu dnes v reakci na dvě katastrofické nehody,
které si během pěti měsíců vyžádaly 346 životů.
Jsme na začátku vyšetřování.
Rád bych ocenil rodinné příslušníky těch, kteří zahynuli.
Někteří z nich jsou dnes zde.
Jsme tu, abychom zajistili,
že životy vašich rodinných příslušníků nebyly ztraceny zbytečně a bez odezvy.
Dnes vyslechneme piloty a další bezpečnostní odborníky,
co pracují na těchto strojích.
Otázka zní, jaké byly faktory?
Cílem Kongresu bylo samozřejmě za prvé vyložit veřejnosti,
co se stalo a proč.
A zadruhé se zabývat legislativními změnami,
které by mohly zabránit budoucím haváriím.
Poté, co došlo k druhému zřícení,
se Boeing snažil přenést pozornost na etiopské piloty.
Uznali, že MCAS selhal,
ale tvrdili, že etiopská posádka
neudělala všechno přesně tak, jak měla.
Byl to stejný argument, jaký použili v případě letu Lion Air.
A vedli docela energickou PR kampaň,
aby se pokusili prosadit svůj názor.
Dozvěděli jsme se, že lobbisté Boeingu najímali firmy ve Washingtonu,
které měly šířit zprávu, že na vině jsou zahraniční piloti.
Kapitáne Carey z Ethiopia Air, pilot na pravém sedadle
nemohl létat podle našich zdejších standardů.
Musíme se podívat na kvalifikaci a výcvik jejich pilotů.
Etiopské aerolinky létají denně na letiště Washington Dulles
z Addis Abeby a dělají to už léta.
Mají hrdou leteckou kulturu
a musíte si uvědomit, pane a členové panelu,
že se jedná o náhlou, násilnou a děsivou událost.
Kapitáne Sullenbergere, je spravedlivé vinit tyto piloty?
Nechci jít jednoduchou cestou a obviňovat piloty.
Neměli bychom obviňovat piloty
a neměli bychom očekávat, že piloti budou muset kompenzovat chybné konstrukce.
Tyto posádky by bojovaly o svůj život
ve svém životním souboji.
Brzy poté, co se slyšení rozběhla,
se nám podařilo získat více informací o tom, co se skutečně stalo
v kokpitu etiopského letadla.
Tyto informace jsme dostali od FAA
během několika hodin poté, co je obdrželi od etiopských vyšetřovatelů.
Bylo velmi pozdě v noci
a my jsme se snažili jsme dát dohromady co nejobsáhlejší příběh.
Když to vyšlo,
byl to první příběh, který odhalil,
že si posádka ve skutečnosti uvědomila, že se zapnul MCAS.
A udělala to, co jim Boeing nařídil.
Když se MCAS spustí,
běží deset sekund
a tlačí letadlo velmi silně přídí dolů.
Deset sekund běží, pět sekund ne.
Mají tu kakofonii stick shakeru,
hlavní výstražnou kontrolku, nesoulad rychlosti a výšky.
Všechna ta varování se spustí.
Kapitán, který řídí letadlo, se snaží zjistit, co se pokazilo.
Druhý pilot zavolal: „Vypínače stab trim, kapitáne.“
Myslím, že to řekl dvakrát.
Udělal to, co Boeing řekl.
Vypnul systém MCAS.
Pamatuji si, jak jsem to četl a říkal si: „Udělal to správně.“
Udělal to správně.
Problém je teď v tom, že letadlo letí příliš rychle.
A kvůli síle působící na samotný ocas
nemohou letadlo ručně srovnat,
aby to vybralo.
Terén.
Vzleťte vzhůru.
Piloti při první havárii nic netušili.
Jejich letadlo se chovalo úplně jinak,
než jak ho kdy viděli, a oni nevěděli, co mají dělat.
V etiopském letadle
to byla posádka, která byla Boeingem poučena o tom,
jak tento systém MCAS funguje.
A udělali to, co měli udělat.
Vypnuli systém.
A přesto havarovali.
Pro Boeing to byl obrovský problém,
který velmi poškodil jeho pověst.
Pověst, kterou budovali léta.
Můj otec byl stíhací pilot u letectva
a inženýr ve společnosti Boeing.
Boeing sídlil zde na severozápadě USA
a byl zdaleka největším zaměstnavatelem v Seattlu.
Boeing platil velmi dobře,
a tak nám otec mohl zajistit pěkný dům
a zařadit se tak do střední třídy.
BOEING, INŽENÝR
Boeing byl především strojírenskou firmou
a vždy byl veden inženýry.
Zaměřením se na kvalitu a inovace
vytvořili produkty, díky nimž se Boeing stal součástí americké hrdosti.
A měl obrovský vliv na ekonomiku země.
Boeing je podepsán pod některými z největších technických pokroků
20. století.
Vojenská letadla, bezpilotní prostředky, kosmické lodě
a především komerční osobní letadla,
počínaje koncem padesátých let s modelem 707.
Po něm následoval letoun 727
a poté hlavní tahoun flotily, letoun 737.
Ze Seattlu přicházely úžasné inženýrské počiny.
Americká veřejnost pochopila, že bezpečnost a kvalita
jsou v Boeingu na prvním místě.
BOEING, INŽENÝRKA
Lidé věděli, že když je to letadlo Boeing,
cítí se bezpečně.
Byl to úsvit éry tryskových letadel
a Boeingu se v ní dařilo.
Vyráběli jedno nové, moderní letadlo za druhým.
A pak, koncem 60. let, podnikl Boeing téměř nepředstavitelné riziko.
Nejvíce ze všeho popisuje nového giganta komerčního letectví
tryskové letadlo 747.
Na rozdíl od běžných letadel dokáže 747 přepravit 490 cestujících.
Jeho motory budou dvakrát výkonnější než u dnešních letadel.
První z těchto velkých ptáků dodá společnost Boeing
Pan American Airways v roce 1969.
Program 747 byl ambiciózním projektem.
Boeing vsadil sám na sebe a sestrojil fantastické letadlo.
A řekli si, že bude nejbezpečnější, že bude nejinovativnější.
Bude nejlepší.
Letoun 747 znamenal revoluci v letecké dopravě.
Poprvé se stalo pro lidi cenově dostupným
cestovat mezinárodně
a sblížilo to svět.
Ambiciózní projekty jako 747
jsou to, co proslavilo Boeing.
Znamenalo to, že to uděláme za každou cenu. Ať to stojí, co to stojí.
Pracovala jsem pro Boeing 32 let.
Byla to kultura vzájemné důvěry
a toho, že v tom jedeme společně, budujeme kvalitní technický produkt,
na který jsme hrdí.
- To vypadá dobře. - Díky.
Když jsem pracoval pro Boeing, přišli s týmovým oblečením.
Bylo na něm logo Boeingu.
Nejdřív jsme se tomu vysmívali: „Kdo by to chtěl nosit.“
BOEING, MANAŽER KVALITY
Ale byl to úžasný pocit si to obléct a jít na veřejnost.
A ani nevíte, kolik lidí na vás koukalo: „Panebože.
Děláte pro Boeing. To je úžasné.“
Vypadá to dobře, Done.
Vzbudilo to ve mně velkou hrdost.
Perfektní!
Fajn. Dobrá práce, lidi.
- Tady to je. První. - První.
Pracovala jsem tam ráda, protože jsem měla možnost rozhodovat.
A když něco nebylo v pořádku, mohla jsem to říct a nebát se, že mě vyhodí.
Vedení vědělo, že bezpečnost je na prvním místě..
Kdybychom řekli: „Není to bezpečné. Není připravené k letu.“ Nepoletíme.
Tehdejší kultura byla taková, že jsme v tom všichni společně,
a víte, že Boeing na vás bude dávat pozor
a čekáme, že vy budete dávat pozor na Boeing.
Nyní se mnou prosím přivítejte
viceprezidenta a generálního ředitele divize 777 Alana Mulallyho.
Dobré ráno vám všem.
Měli jsme pocit sounáležitosti, smysl pro strukturu a pocit rodiny.
Byli jsme rodina.
Společně jsme ušli dlouhou cestu.
Byla to skvělá firma.
A pak si představte,
že přijdete do práce a máte nové šéfy
a vše, co jste se za 30 let naučili, je teď špatně.
Dobrý večer všem. Jedná se o mnohamiliardový obchod,
který vyvolává tlakové vlny v leteckém průmyslu.
Plánovaná fúze společností Boeing a McDonnell Douglas.
Když jsem sem přicházel, napadlo mě: „Páni.“
Budu zastávat funkci předsedy představenstva a generálního ředitele.
Harry Stonecipher bude prezidentem
a provozním ředitelem společnosti.
A naším záměrem, stejně jako to očekáváme od všech v organizaci,
je spolupracovat. A tímto bych vám rád představil Harryho Stoneciphera.
Harry.
Díky, Phile.
Dámy a pánové…
Akvizice McDonnell Douglas společností Boeing v roce 1996
byla nedílnou součástí toho, co se dělo po celé zemi.
Fúze, odkupy, konsolidace.
Takhle firmy vnímaly svou možnost udržet si konkurenceschopnost.
Boeing měl v leteckém průmyslu
výsadní postavení.
Byl to zlatý standard.
Vzhlíželo se na ně pro jejich inženýrskou dokonalost.
To se začalo hroutit po spojení McDonnell Douglas a Boeingu.
Harry Stonecipher byl generálním ředitelem společnosti
a skončil jako generální ředitel Boeingu.
Takže velmi rychle
se McDonnell Douglas ujal vrcholového vedení.
To bylo v návaznosti na osmdesátá léta,
kdy na Wall Street vládly peníze.
Víte, „chamtivost je fajn“.
Když Harry Stonecipher převzal firmu, věřil, že nejdůležitější
je vzít společnost a vytvořit hodnotu na Wall Streetu.
Řekl: „Podnikáme, abychom vydělávali peníze.
Pokud chci slyšet o produktu a marži,
chci slyšet, že je to nákladově efektivní.“
MĚŘENÍ ZISKU, SDÍLENÍ ÚSPĚCHU
Vedení McDonnell Douglas se vydalo rychlejším směrem k tomu, aby se Boeing
stal finančně řízenou společností.
Wall Street požadovala návratnost akcií.
A chtěli, aby se Boeing choval jako velká průmyslová společnost,
která tyto výnosy zajišťuje.
Nedlouho po fúzi
byla zahájena rozsáhlá kampaň
s názvem ShareValue.
Jejím smyslem bylo, aby všichni věděli, jaká je cena akcií.
Chtěli, aby všichni spolupracovali na zvýšení hodnoty akcií.
Dokonce i na technických poradách se vše točilo kolem cen akcií Boeingu.
Když jsme se otočili a viděli, že vedení McDonnell Douglas
vnáší do Boeingu svůj obchodní plán, mnohé z nás to naštvalo.
Už tehdy jsme věděli, že to je špatný plán.
Řídili firmu, jako by vyráběla například pračky, myčky nádobí.
Všechna letadla se musela vyrábět levněji.
Snižovali počet pracujících
a očekávali, že všichni budou dělat víc za méně.
Viděli jsme, jak se společnost mění před očima.
BOEING ROZDAL 5 000 VÝPOVĚDÍ
Pracovala jsem v Seattlu už dlouho,
a prostředí, se kterým jsme se spojili,
bylo tak odlišné.
McDonnell Douglas byla síť starých dobrých známých.
Nerespektovali naše postupy pro zaměstnance.
A pak nám řekli, že stěhují centrálu do Chicaga.
Je to oficiální. Boeing potvrzuje,
že stěhuje své nové mezinárodní sídlo do Chicaga.
My, co jsme tam byli déle než týden, jsme si říkali: „Blázni.“
Protože tenkrát byl Boeing Seattle a Seattle byl Boeing a byli…
Byli v tom zajedno.
Podívali jsme se na všechna data,
a věříme, že Chicago je pro Boeing nejlepší volbou.
Jedním z argumentů pro přesun do Chicaga
bylo získat odstup od technických lidí v Seattlu.
Aby mohli manažeři dělat
finanční rozhodnutí bez nátlaku ze strany inženýrů.
Před McDonnell Douglas jsme prostě nešli zkratkou,
protože to nebyla kultura Boeingu.
Žádné zkratky.
Když to děláte správně
a stavíte na kvalitě a bezpečnosti,
zisky přijdou samy.
Ale všechno se změnilo
a bylo to srdcervoucí.
Myslím, že jsme se všichni snažili uklidnit tím,
že jsme možná naštvaní, protože je to změna.
Ale ve skutečnosti byly naše obavy v té době opravdu oprávněné.
Že to ovlivní společnost způsobem, který jsme si ani nedokázali představit.
Pro Boeing to byl špatný rok a lepší rok pro jeho evropského konkurenta Airbus.
Za celý rok má Boeing 368 nových objednávek
a Airbus jich má 427.
Než došlo k fúzi v roce 1997,
konkurence si právě urvala podíl na trhu,
který si Boeing po desetiletí vybojovával.
Boeing se ocitl ve velmi neobvyklé situaci.
Byli pod tlakem jiných výrobců,
kteří pocházeli hlavně z Evropy.
Tedy od Airbusu.
V průběhu let panovaly mezi Boeingem a Airbusem napjaté vztahy.
BOEING, AIRBUS MZDOVÁ VÁLKA
Ale co se týče Airbusu,
nestalo se to ze dne na den,
že by se z něj stala tahle neuvěřitelná síla odvětví.
TRŽNÍ PODÍL
Stalo se to po kousíčcích.
Bylo to pomalé budování,
krůček po krůčku.
Takže v roce 2003 Airbus nakonec předběhl podíl Boeingu na trhu.
Boeing byl pozadu.
Boeing to musel dohnat.
Začali tlačit ještě víc na to, aby uvedli nová letadla na trh.
A postupem času se tradiční zaměření na bezpečnost
vytratilo.
TOVÁRNA BOEINGU 787 CHARLESTON, JIŽNÍ KAROLÍNA
Pracovala jsem v Boeingu jako manažerka kvality.
Když něco není v pořádku, musíte to najít a opravit nebo zajistit nápravu.
Abyste zajistili bezpečnost, měli jste ty věci najít.
Ale namísto řešení problémů, se vše točilo kolem rychlosti.
Všechno bylo o tom, aby se věci udělaly. Ať se to pohne. Ať se to udělá.
Nejde se zastavit, ani zpomalit.
Dřív to bylo tak, že jste zvedli ruku a řekli: „Máme tady problém.“
A oni řekli: „Jo, máš pravdu. Spravíme to.“
Po fúzi s McDonnell Douglas
a nástupu Airbusu
přestal Boeing naslouchat svým zaměstnancům.
Pokaždé, když jsem zvedl ruku a řekl: „Máme problém,“
napadli posla
a ignorovali zprávu.
V Boeingu bývala kultura sdělování špatných zpráv.
O obavách při stavbě letadel se volně diskutovalo.
Teď se z toho problém, že šéfovi špatné zprávy nepřinášíte.
CENA AKCIE
Boeing měl velmi dobře placené ředitele,
jejichž hlavní motivací bylo zvýšit cenu akcií
a zavděčit se Wall Street.
Tito ředitelé požadovali, aby všichni manažeři dosahovali cílů
a bylo jim jedno, jak to udělají.
Takže asi aby urychlili výrobu,
odstavili inspektory a manažery kvality.
Mechanik mohl zrychlit tak,
že udělal práci a pak řekl tomu vedle: „Schval to, ať se můžu posunout dál.“
Mezi námi,
včera nedali na podvozek podložku.
Na úchyty. Noční směna to neudělala.
Do prdele.
Říkali, že nemají čas,
aby ji tam kurva dali.
Na každé směně mají jednoho kvalitáře na skoro celou budovu.
Dřív jsme jich měli tak patnáct.
Dostával jsem stížnosti na odpadky.
Každý den jsme na letadle nacházeli odpadky, které tam lidi nechávali.
Byly tam výkresy, nářadí,
spojovací materiál.
U jednoho 787
se po zkušebním letu
našel žebřík uvnitř horizontálního stabilizátoru.
Stačilo jen to, aby ten žebřík narazil na zvedací šroub
a letadlo by bylo minulostí.
Tohle jsou obrázky kovových hoblin na svazcích drátů.
Tyhle hoblinky mohou způsobit požár nebo zkrat.
A tato letadla létají díky drátům,
takže pokud dojde ke zkratu,
může to způsobit poruchu přístrojů a podvozku.
Chci říct, že by to ovlivnilo všechno, co je vedeno po drátech.
Whistlebloweři Boeingu uvedli,
že každý, kdo nahlásil problém v továrně v Jižní Karolíně,
byl buď vyhozen,
nebo propuštěn, nebo přeřazen.
Za písemné vyjádření obav o kvalitu mi byl snížen plat.
Na rovinu nám řekli, že nechtějí mít nic v dokumentaci,
aby mohli popřít svou vinu.
Nechtěli mít nic zdokumentovaného.
SOUKROMÝ MAJETEK NEPOVOLANÝM VSTUP ZAKÁZÁN
Je spousta otázek, které stále zůstávají nezodpovězeny
a Boeing dosud neposkytl jediný dokument.
Doufám, že námi požadované dokumenty dodají dobrovolně
a v nepříliš vzdálené budoucnosti.
Od začátku vyšetřování
bylo se společností Boeing obtížné jednat,
pokud šlo o rozhovory a/nebo dokumenty.
V podstatě ignorovali rodiny obětí.
Boeing nás nikdy přímo nekontaktoval.
Vypovídá to o jejich nedostatku lítosti, nedostatku zodpovědnosti.
A to je k vzteku.
Pro ně se nic nezměnilo.
Ale my jsme se snažili zajistit,
aby jiné rodiny nikdy nemusely řešit to, co my.
Setkali jsme se, nevím, s 55 zástupci kongresu a senátu.
Je to těžké.
Jdete a znovu to prožíváte, po padesáté páté v řadě
mluvíte o smrti své dcery.
Když jsme v zasedací místnosti drželi fotky našich ztracených blízkých,
řekli nám, že to nemáme dělat.
Jsou jako protestní cedule.
A my jsme řekli: „To nejsou protestní cedule.
Jsou to naši blízcí.“
Já osobně jsem byl asi na sedmi slyšeních.
Dobré odpoledne. Děkuji za pozvání, abych dnes svědčil.
Jmenuji se Ed Pierson.
Domnívám se, že výrobní problémy v továrně v Rentonu
mohly přispět k těmto dvěma tragickým nehodám.
Dříve jsem vedení Boeingu několikrát písemně varoval,
konkrétně jednou před havárií Lion Air a podruhé před pádem Ethiopian airlines.
Tato varování byla ignorována.
Slyšeli jsme spoustu svědectví o 737 MAX,
ale výbor chtěl od Boeingu skutečné dokumenty.
Žádné dokumenty neobdrželi. Nic.
Očekáváme, že na příštích slyšení
bude Boeing přizván.
Jakmile budeme mít zpracovanou dokumentaci,
kterou potřebujeme k tomu, abychom mohli položit smysluplné otázky.
Byl jsem frustrovaný. Myslel jsem si, že Boeing otálí.
Kdy budete v rámci probíhajícího vyšetřování s Boeingem mluvit?
Opravdu chci mít dokumenty od Boeingu, než je předvolám svědčit,
abychom získali smysluplné informace, které chceme
a ne jen takhle vysokou hromadu věcí.
Kongres očekával odpovědi.
Rodiny obětí očekávaly odpovědi.
Ale Boeing se aktivně snažil udržet e-maily, dokumenty
a interní poznámky mimo veřejnost.
Říká se, že pády letadel
jsou kombinací událostí, které se jedinečným způsobem spojují.
V tomto případě
se jedna z událostí odehrála v době, kdy Boeing ztratil konkurenční výhodu.
V těchto dnech se Boeing ocitl před turbulencemi,
které nezpůsobilo počasí,
ale zahraniční rival s velkými ambicemi.
Airbus je nyní světovým lídrem ve výrobě komerčních letadel.
Je to pořádný trn v oku pro Ameriku a společnost Boeing.
V roce 2000 byl Airbus na vzestupu.
Několik let prodával více letadel než Boeing.
A to vyvolalo pozdvižení.
V roce 1999 dodal Boeing 620 letadel.
Loni 285.
A pak, v roce 2010,
představil Airbus model A320neo.
Pro dopravce
je hlavním cílem maximální úspora paliva.
Velkou část nákladů letecké společnosti tvoří částka, kterou vydají za palivo.
Ceny ropy se vyšplhaly na rekordní úroveň.
Aerolinky poptávaly efektivní využití paliva, a to hned.
A Airbus to splnil.
320neo.
Dosáhli jste naprostého úspěchu tím,
že jste se rozhodli přijít a nabídnout jej dříve než Boeing.
Žádné letadlo v historii letectví se neprodávalo tak rychle a tak dobře.
Tehdy v Chicagu
vyvolalo neo v Boeingu paniku,
protože neměli hotové letadlo, kterým by mohli konkurovat.
Boeing uvažoval o novém letadle,
ale jeho cena by byla značná.
A nemohli si dovolit ten luxus,
aby si vzali sedm, osm, deset let na vývoj zcela nového letadla.
POČÍTAČOVÁ SIMULACE
Místo toho se rozhodli,
že stávající model 737 osadí úspornějšími motory.
Rozhodli jsme se investovat do rodiny 737.
Oznamujeme model 737 MAX.
Model 737 MAX dává našim leteckým zákazníkům
nejefektivnější letadlo
v segmentu jednoprostorových letadel.
Byli jsme zklamáni.
Chtěli jsme nové letadlo.
Věřili jsme, že sedmatřicítka už byla za zenitem
a že jsme z ní vyždímali maximum.
Myslím tím, že konstrukce byla stará více než 40 let.
Letoun 737 byl ve vzduchu více než čtyři desetiletí
a byly vyvinuty jeho různé verze.
S o něco lepším motorem.
S digitálním kokpitem.
S o něco delší konstrukcí.
Na 737 MAX se pohlíželo jako na mírně modernizovanou verzi
téhož letadla s nižší spotřebou paliva.
Pro výrobce
bylo výhodou těchto derivátů,
jak se jim říká,
že vyžadovaly méně času na to, aby je schválila FAA.
A další výhodou pro aerolinky bylo,
že nepotřebovaly další pilotní výcvik.
Výcvik pilotů je jedním z hlavních nákladů provozu aerolinky.
Navzdory tomu, jak drahá jsou letadla, jsou to lidé, kteří stojí nejvíce.
A výcvik pilotů hraje důležitou roli.
Pokud by se ukázalo, že se MAX příliš liší od stávajícího 737,
okamžitě by to spustilo
výstražné světlo u FAA.
A výcvik na simulátoru by byl vyžadován pro všechny piloty MAX.
Mluvíme o výcviku na simulátoru,
kdy piloti nejsou na svých linkách.
Nelétají s cestujícími,
ale přijdou do výcvikového střediska
a sedí třeba dva dny na simulátoru.
Takže když Boeing navrhoval model MAX,
aby si udržel konkurenceschopnost,
zaručil leteckým společnostem,
že jejich piloti se obejdou bez výcviku na simulátoru.
Tato strategie vyšla.
A 737 MAX se skvěle prodával.
Boeing dostával objednávky na stovky a stovky letadel.
Jedná se o největší závaznou objednávku, jakou jsme kdy dostali,
co se týče počtu letadel a také hodnotu této zakázky.
Takže je to pro nás další historický den.
Boeing si myslel, že tento projekt zvládne velmi rychle a velmi levně.
Že ho to nebude stát mnoho úsilí.
Mysleli si, že jen poupraví konstrukci,
přidělají tam motor a prodlouží podvozek
a je hotovo.
A protože nemohlo dojít k žádnému dodatečnému výcviku pilotů,
existovala ve firmě spousta motivace
buď postavit konstrukci, který nemá významné rozdíly,
nebo případně zakrýt konstrukcí, která je má.
Museli jsme absolvovat velmi zdlouhavá jednání s Boeingem,
abychom získali podklady.
Angažovali jsme tu právníky ze sněmovny reprezentantů
a pak jsme konečně začali dostávat
první ze stovek tisíc stránek dokumentů, které nám dali.
A moji vyšetřovatelé
se jimi začali probírat.
Prakticky všechno bylo označeno jako „Důvěrné“
a trvalo dost dlouho, než jsme došli k dohodě,
abychom mohli obsah těchto dokumentů zveřejnit.
A myslím, že důvodem je to, že jsou na první pohled tak usvědčující.
V tom obrovském balíku dokumentů
byl jeden obzvlášť výmluvný.
Zjistili jsme, že skupina zaměstnanců Boeingu
se sešla a diskutovala o systému MCAS.
ZÁPIS ZE SCHŮZKY
Tato poznámka,
kterou výbor objevil, s to již v rané fázi
vývoje letounu,
odhalila, že systém MCAS byl pro Boeing problém od samého počátku.
V roce 2013, kdy Boeing teprve začínal stavět model MAX,
přestavoval 45 let starý drak,
aby pojal tyto obří nové úsporné motory.
Protože jsou tyto motory větší,
musely být umístěny více vepředu a výše na křídlech.
A tak se Boeing obával,
že se letadlo dostane do příliš velkého náklonu
a letadlo by se pak mohlo propadat.
Pokud se tedy začne naklánět,
byl systém MCAS navržen tak, aby pomohl pilotovi letadlo vyrovnat.
Problém byl v tom, že MCAS byl významným novým systémem
a mohl přimět FAA k tomu, aby požadoval dodatečný výcvik.
Takže, jaké je řešení v této zprávě?
Řekli: „Pokud zdůrazníme, že MCAS je nová funkce,
může to mít větší dopad na certifikaci a výcvik.“
Všichni v Boeingu věděli, že nelze přeškolit piloty,
ať děláme, co děláme, ať letadlo změníme jakkoli,
musíme předstírat, že je to stejné letadlo jako jeho předchůdce.
Proto se rozhodli:
„Navenek bychom sdělili, že se jedná o doplněk Speed Trim.“
Speed Trim je stávající systém, na který už byli piloti vyškoleni.
„Interně budeme nadále používat zkratku MCAS.“
Rozhodli se, že budou tajit
existenci systému MCAS komukoli mimo Boeing.
Jakmile se tyto dokumenty dostaly na veřejnost,
ukázalo se, že pod povrchem se krčí velké problémy.
A rozšířený vzorec podvodného chování uvnitř Boeingu.
Tento další důkaz byl jedním z nejdůležitějších konkrétních dokumentů
týkajících se konstrukce letadla a systému MCAS.
Ukazuje, že systém MCAS se v průběhu návrhu měnil.
POTŘEBUJEME DVĚ ZMĚNY MCAS.
Boeing nakonec neměl stejný systém, s jakým začal.
Na začátku se stal mnohem výkonnějším.
Teprve když se Boeing dostal k letovým zkouškám, uvědomil si,
že se musí rozšířit fungování systému MCAS.
Zpočátku si mysleli, že bude pouze
pro případy, kdy letadlo letí velkou rychlostí.
Ale ukázalo se, že MAX potřeboval systém MCAS,
když letadlo letělo také nízkou rychlostí.
A právě tento přechod na řízení při nízkých rychlostech
učinil systém mnohem důležitější.
Výsledkem bylo, že MCAS získal větší výkon.
Měl tedy možnost provádět větší pohyby horizontálního stabilizátoru,
což mohlo velmi rychle tlačit příď letadla dolů.
Kromě tohoto zvýšeného výkonu systému
došlo k druhé změně, k něčemu ještě problematičtějšímu.
Boeing změnil systém MCAS tak, aby používal jen jeden senzor
namísto dvou.
Ukázalo se, že tento mnohem výkonnější systém
byl řízen pouze jediným senzorem úhlu náběhu.
Systém MCAS je zásadní pro bezpečnost.
A v letadle
nikdy nemůžete mít kritický bezpečnostní systém,
který by měl jediný bod selhání.
Senzory úhlu náběhu
vyčnívají z obou stran trupu
poblíž kokpitu.
Pokud na této lopatce uvízne narozeninový balónek,
stane se nespolehlivým.
Věřte tomu nebo ne, ale narážíme do balónků, ptáků,
není to nic neobvyklého.
Pokud je tento senzor poškozený nebo vadný,
vyšle špatnou zprávu systému MCAS,
který se pak pokusí převzít letadlo od pilotů.
Nic z toho nikdo z Boeingu neoznámil
inženýrovi FAA, který měl na starosti dohled,
a ano, měli mu to sdělit.
Úřad FAA zůstal stranou.
Obvykle dochází k neustálému vyjednávání mezi regulátorem a regulovaným subjektem
o tom, které části letadla se změní.
Ale v případě Boeingu
se jednalo o kulturu utajování,
záměrného utajování ohledně systému MCAS.
A důkazů stále přibývalo.
Koordinační listy jsou technické dokumenty
sepsané za účelem archivace informací.
KOORDINAČNÍ LIST
Tento koordinační list zachycuje historii systému MCAS.
Jde v podstatě o bezpečnostní problémy, které byly analyzovány uvnitř Boeingu.
A nejpodstatnější část se zabývala tím,
jak rychle piloti byli schopni reagovat, kdyby se tento systém porouchal.
BOEING DŮVĚRNÉ
Tento konkrétní koordinační list jsem ještě neviděl.
HODNOCENÍ RIZIKA
Při výcviku pilotů na rozpoznání selhání,
se při scénáři reakční doby delší než deset sekund
zjistilo, že by bylo katastrofické.
Takže pokud nezareagujete
na tuto situaci za méně než deset sekund,
nemůžete ji vzít zpět.
Deset sekund,
což je směšné.
Problémem zde však není jen doba reakce.
Problémem je i termín „výcvik pilotů“.
Píše se tam: „S výcvikem pilotů k rozpoznání selhání.“
Říkají, že piloty nelze jen tak hodit do vody,
aniž by měli povědomí o systému.
A to je ten skutečný moment v prohlášení, kdy byli „přichyceni“.
Piloti musí být vyškoleni v systému MCAS, aby se případně vyhnuli zabíjení lidí.
A Boeing věděl, že tomu tak je.
A přesto k výcviku nikdy nedošlo.
Naše reportáže, poznámky a zveřejněné dokumenty
odhalily slabiny, druhou tvář společnosti.
V této interní komunikaci Boeingu z 28. března 2017
píše hlavní technický pilot letounu 737 MAX:
„Chci zdůraznit, že je důležité pevně trvat na tom,
že nebude vyžadován žádný typ výcviku na simulátoru.
To Boeing nedopustí.
Postavíme se tváří v tvář
každému regulačnímu úřadu, který se to pokusí vyžadovat.“
Tragédií je,
že některé z těchto e-mailů byly konverzace s Lion Air.
V e-mailové výměně z 6. června 2017,
která proběhla rok před havárií,
Lion Air v podstatě říká: „Nebylo by to lepší?
Nebylo by bezpečnější mít nějaký dodatečný výcvik?
Chceme víc, než nám doporučujete.“
A Boeing rovnou píše: „Neexistuje absolutně žádný důvod,
proč vyžadovat simulátor pro zahájení létání na MAX.“
Kdyby řekli, jakou skutečnou sílu má MCAS,
výcvik na simulátoru by byl vyžadován u všech pilotů 737 MAX.
Místo toho se Boeing Lion Air doslova vysmíval,
že chtějí mít výcvik na simulátoru.
KVŮLI VLASTNÍ HLOUPOSTI
Boeing jim musel, víte, vynadat.
Nemůžete mít výcvik na simulátoru.
To nejde. Stojí to peníze. Přijdeme o peníze.
Mluvili o jediském ošálení mysli regulátorů po celém světě,
aby přijali standard, že výcvik na simulátoru není nutný.
Takže máme za méně než deset sekund reagovat
na systém, který nikdy předtím nebyl v žádném letadle, kterým jsme kdy letěli.
Boeing věděl, že na piloty čeká v systému MCAS monstrum,
ale záměrně jim nenabídl výcvik.
Je to
pro mě nehorázné.
Je to prostě…
Je to šílené.
Nakonec se to Boeingu podařilo,
a když bylo letadlo doručeno leteckým společnostem,
zvenčí se nezdálo,
že by s ním bylo něco zásadně špatně.
Prodávali je po celém světě.
OBJEDNÁNO 175 NOVÝCH BOEINGŮ
Boeing prodal přes 5 000 letadel MAX.
To je neuvěřitelné číslo.
OBJEDNÁVKY 737
Byl to skutečně produkt, který vynesl finanční výsledky
na Wall Streetu na úroveň, na které Boeing nikdy předtím nebyl.
Zisk Boeingu prudce vzrostl.
Hodnota akcií raketově vzrostla.
A to byl celý záměr.
Výkonnost se hodnotila podle čtvrtletních výnosů
a MAX je splnil.
Letoun 737 MAX bude
hlavním zdrojem příjmu Boeingu na další desetiletí.
To je společnost, která… Ano, 500 zní rozumně.
A byla považována za jistotu.
Bezprecendentní hodnota pro naše zákazníky,
co se týče úspory paliva, spolehlivosti
a možnostech údržby.
Víte, co jsme udělali?
Vytvořili jsme letadlo, které předčí jejich očekávání, ať už to měříte jakkoli.
Všichni si mysleli, že dobré časy nikdy neskončí.
JAKARTA, INDONÉSIE
A v říjnu 2018 se to stalo.
29. ŘÍJNA 2018
Piloti Lion Air nejenže nevěděli, jak tento systém funguje,
ale neznali ani jeho název.
Dokonce ani nevěděli, že systém MCAS v letadle je.
Prostě se letadlo dostane do vzduchu a najednou bum,
spustí se všechna ta varování, pískot a stick shaker.
Nízká rychlost.
Senzor úhlu náběhu, který buď selhal, nebo byl poškozený,
vysílal do kokpitu špatné vstupní údaje.
Pilotům by trvalo déle než několik sekund, než by zjistili,
co je příčinou.
A pak, jakmile by se stáhly klapky,
aktivoval by se MCAS.
Spustil jste stopky, že?
Jednadvacet, dvaadvacet,
třiadvacet …
Způsob, jakým MCAS neustále tlačil příď letadla dolů, byl šílený.
A piloti nikdy nepochopili,
že se je to snaží zabít.
Terén. Vzleťte vzhůru.
Máte deset sekund,
což je nemožné.
Takže v podstatě za deset sekund jsi mrtví.
Terén.
Vzleťte vzhůru.
Nyní víme, že během několika dní po pádu
Boeing věděl, v čem je problém.
Věděli, čemu čelil,
čím si můj manžel musel během letu projít.
Boeingu bylo jasné, jaké jsou problémy s MCAS.
Není to tak, že by o tom nevěděli.
Měli by mít pocit zodpovědnosti.
Tady v USA nikdy vážně neuvažovali o uzemnění letadla.
Po první havárii
se Boeing zabýval jen otázkou:
Jak můžeme ospravedlnit, že letadla budou nadále létat?
Tehdy jsme nevěděli, že po havárii Lion Air
FAA provedl velmi technickou analýzu
zvanou TARAM.
TARAM. T-A-R-A-M.
Metodika hodnocení rizik dopravních letadel.
KVANTITATIVNÍ HODNOCENÍ RIZIK
Předpokládali, že bez opravy by mohlo dojít
k patnácti dalším haváriím
během životnosti tohoto letounu.
Předpokládali, že by mohlo dojít až k jedné smrtelné nehodě MAX
každé dva roky.
To by z MAX dělalo nejnebezpečnější moderní letadlo, jaké kdy bylo vyrobeno.
V té době o této zprávě nikdo neslyšel.
Nebyla zveřejněna.
Ověřili jsme si však, že Boeing o výsledcích věděl
ve stejné době, kdy o nich věděl FAA.
CELKOVÉ NEKORIGOVANÉ RIZIKO FLOTILY
Podle Boeingu není nikdy možné skutečně předpovědět načasování
další havárie
a že softwarovou opravu
vyvinou, otestují a zavedou velmi rychle.
A FAA nakonec argument Boeingu přijala.
V Boeingu byli lidé, kteří bili na poplach, ale byli ignorováni.
Tam nahoře v managementu sledovali cenu akcií a vypočítávali si své odměny.
Pouhých šest týdnů po havárii Lion Air
se představenstvo Boeingu rozhodlo zvýšit zpětný odkup akcií
a zvýšit dividendy.
Naprostá ignorace toho, co se stalo.
Všichni naši zákazníci létají se všemi svými letouny MAX denně po celém světě.
Letadlo je bezpečné a jsme si tím velmi jisti.
Je to firemní kultura, kterou si vybudovali.
Byla to jejich chamtivost.
Jsou zisky důležitější než lidský život?
Víte, jakmile dostali zprávu TARAM,
měl Boeing uzemnit MAX.
To neudělali.
To bylo po havárii Lion Air,
před smrtí mé dcery.
Nechali ho vzlétnout.
Myslím, že to je nejznepokojivější a nejodhalenější část celého příběhu.
Boeing udělal to nejmenší, co mohl,
aby se s touto situací vyrovnal. Naprosté minimum.
V podstatě sázeli na to, že se problém nebude opakovat,
než se podaří zavést trvalou nápravu.
A to se samozřejmě ukázalo jako fatální chyba.
Je to hrozný příběh.
To, že Boeing neudělal vše, co mohl, aby zabránil druhé havárii,
nám ztrpčilo život.
A nejde jen o Samyu a naši rodinu,
ale o všechny, kteří v těch letadlech zemřeli.
A tak v říjnu 2019,
když měl Muilenburg vypovídat
na slyšení v Senátu,
jsme byli všichni velmi motivováni tam být.
29. ŘÍJNA 2019
Muilenburg vešel
a na okamžik
se letmo podíval na nás, na rodiny,
ale nikdy se na nás doopravdy nepodíval.
Hodně svědectví se toho dne
týkalo vnitřní komunikace Boeingu.
Jste generální ředitel, zodpovědnost je na vás.
Četl jste tento dokument?
A jak to, že váš tým nevběhl dovnitř
a neřekl: „Máme tu skutečný problém.“
Senátore, když jsem se dozvěděl o existenci takového dokumentu,
spoléhal jsem na našeho poradce, že to předá příslušným úřadům.
Jak to, že jste neřekl:
„Musíme zjistit, co se přesně stalo,
ne po všech těch slyšeních, ne po tom nátlaku,
ale proto, že zemřeli lidé a nechceme, aby zemřeli další.“
Senátore, jak jste zmínil,
až nedávno jsem viděl podrobnosti této výměny.
Naší rodině se tehdy Boeing vůbec neozval.
Slyšeli jsme, jak se Dennis Muilenburg
omlouvá do kamer,
ale nikdy ne nám.
Tehdy jsme začali pracovat na aktualizaci softwaru MCAS.
Když přišel čas na otázky senátora Blumenthala,
požádal rodinné příslušníky, aby vstali
a zvedli fotografie svých blízkých.
Příbuzní, kteří přišli o své blízké,
pokud byste mohli vstát…
A v tu chvíli se Dennis Muilenburg musel otočit
a podívat se na nás.
V 21. století
přijít během několika měsíců o dvě letadla
a zabít tolik lidí,
to se nikdy nemělo stát.
Kultura bezpečnosti Boeingu se rozpadla.
Byla zkorumpovaná shora dolů tlaky z Wall Street.
Prostě a jednoduše.
Pane Muilenburgu,
viděli jsme, že tlaky z Wall Street dokáží ovlivnit
rozhodování i těch nejlepších společností tím nejhorším způsobem.
Umí ohrozit veřejnost,
ohrozit dobrou práci nespočtu tvrdě pracujících zaměstnanců
na továrních linkách.
A já doufám, že to není příběh, který se nakonec napíše
o této obdivované společnosti.
O dva měsíce později Dennis Muilenburg
na žádost představenstva Boeingu rezignoval.
Odměnou získal akcie a penzijní bonus ve výši 62 milionů dolarů.
Hodně jsem o tomto příběhu přemýšlel,
z hlediska toho, co to znamená a co to bude znamenat.
Některé chyby Boeingu byly nenapravitelné.
Lidé, kteří zahynuli, jejich rodiny a přátelé
a životy, které skončily tragicky,
ty se už nedají nikdy napravit.
Kolikrát jste od společností slyšeli:
„Snažíme se o excelenci.
Zavázali jsme se k bezpečnosti. Jsme zavázáni našim zákazníkům.“
Ale bez ohledu na to, jak je společnost velká a sofistikovaná
a jakou měla fantastickou minulost, což vše platí pro Boeing,
bychom měli být skeptičtí.
Všichni bychom měli být skeptičtí.
Boeing 737 MAX byl na 20 měsíců uzemněn
a během této doby byl systém MCAS upraven.
V listopadu 2020 FAA schválil, že letadlo může opět létat.
Společnost Boeing trvá na tom, že je MAX bezpečný.
Letadla Boeing 737 MAX jsou nyní opět ve vzduchu.
Stalo se tak poprvé po téměř dvou letech,
co byla letadla uzemněna
po dvou smrtelných haváriích, při nichž zahynuly stovky lidí.
Včera jsme exkluzivně hovořili s Davem Calhounem,
prezidentem a generálním ředitelem Boeingu.
Nechceme před nikým nic skrývat, protože jsme hrdí na to, co děláme.
Naše výrobky jsou neuvěřitelné, jsou lidstvu prospěšné.
A já jsem velmi hrdý na náš tým a na toto letadlo.
Je to pozoruhodný stroj a stejně bezpečný jako cokoli ve vzduchu.
Boeing se odmítl účastnit natáčení,
souhlasil s písemnou odpovědí na naše otázky:
O nálezech úlomků cizích předmětů (FOD)
v letadlech, společnost Boeing tvrdí, že: „Bezpečnost a kvalita
jsou naší prioritou.
V celé společnosti jsme se zavázali dodávat
všem zákazníkům letadla bez FOD.
Boeing tvrdí, že jsou zavedeny přísné postupy na ochranu zaměstnanců,
kteří vznesou obavy, a že John Barnett vznáší „falešná tvrzení“.
Boeing cituje vyšetřování ministerstva práce, které vyvodilo,
že zacházení s Barnettem nenese znaky odvety na pracovišti.
Boeing dále tvrdí, že žádný vládní nebo regulační přezkum
„nezjistil, že by výrobní podmínky v továrně 737 MAX přispěly k nehodám.“
Po 18měsíčním vyšetřování
přijal Kongres zákon o reformě certifikace letadel a odpovědnosti,
který posílil dohled FAA.
V lednu 2021 obvinilo americké ministerstvo spravedlnosti
Boeing ze zločinného spiknutí s cílem podvést FAA.
Boeing souhlasil zaplatit 2,5 miliard dolarů na pokutách a odškodnění.
Tato dohoda umožnila společnosti vyhnout se trestnímu stíhání.
Překlad titulků: Kateřina Richard