Downloaded from YTS.MX
Official YIFY movies site: YTS.MX
EEN NETFLIX-DOCUMENTAIRE
De meesten voelen zich op hun gemak bij het vliegen.
De meeste mensen zijn gewend aan hoe veilig het systeem is.
Elke dag…
…tienduizenden vluchten…
…over de hele wereld.
Er is een oud gezegde in de luchtvaartindustrie.
'Als het geen Boeing is, ga ik niet.'
Boeing heeft zo'n befaamde geschiedenis…
…en zo'n enorm aanzien in de industrie.
Op elk moment zijn er zo'n 10.000 Boeing-vliegtuigen in dienst…
…in meer dan 150 landen.
Ik doe al 20 jaar verslag over luchtvaart voor The Wall Street Journal.
Hallo, met Andy Pasztor van The Wall Street Journal.
Ik weet dat u niet mag praten, maar ik hoop dat u even hebt…
…om een paar vragen te beantwoorden.
Aan het begin van 2018…
…zaten we in de veiligste periode voor commerciële luchtvaart…
…in de geschiedenis van luchtvaart.
Er was het jaar daarvoor nergens een groot passagiersvliegtuig neergestort.
Boeing heeft zoveel succes gehad…
…in de productie van ongelofelijk veilige, betrouwbare vliegtuigen…
…die piloten en passagiers bewonderen en waar ze graag in vliegen.
Ze hadden het vertrouwen van het publiek.
En toen vielen er twee vliegtuigen uit de lucht.
JAKARTA, INDONESIË
29 OKTOBER 2018
Ik herinner me niet hoe laat, ik denk vrij vroeg in de ochtend.
Het was donker, weet ik nog.
Mijn man maakte zijn koffer klaar…
…checkte 't schema, meldde zich bij de collega waar hij mee vloog.
We aten samen en praatten 20 of 30 minuten lang.
Dat was de normale routine voordat hij een vlucht had.
Nadat hij vertrok, ging ik weer slapen…
…en na een paar uur verwachtte ik een telefoontje van hem.
Gewoon een normale werkdag.
Lion Inter 610 klaar voor vertrek, startbaan 2-5 links.
Lion Inter 610 klaar voor vertrek, 2-5 links.
V1. -Genoteerd.
Snelheid laag.
Aangegeven snelheid ongeldig.
Snelheid laag.
Drukverschil.
Dwarshelling.
Hoogte ongeldig.
Lion Inter 610? -We hebben een besturingsprobleem.
Te laag.
Optrekken.
Ik werd gebeld door één van zijn collega's.
'We kunnen zijn vliegtuig niet vinden.'
Ik zei: 'Geen zorgen.' Want ik kende mijn man.
Ik wist hoe hij vloog.
Ik verwachtte dat hij zou bellen. Dat was de norm die we altijd volgden.
Dus ik verwachtte geen telefoontje van iemand anders.
Daarna was het gewoon… Iedereen kent het.
Lion Air-vlucht 610 verdween van de radar…
…slechts een paar minuten na vertrek uit Jakarta.
Een gloednieuwe Boeing 737 met 189 mensen aan boord…
…crashte vlak na het opstijgen…
Je zei dat dit een Boeing was.
Wat weten we over het vliegtuig, Benjamin?
Een Boeing, zoals je zei. Bijna nieuw.
Hij was in augustus geleverd.
Het was een 737 MAX. Dat is de nieuwe versie van de 737.
Die is nog niet lang uit.
AANKOMSTHAL
Die ochtend zochten onze families informatie.
We probeerden te begrijpen wat er gebeurde.
Al snel werd iedereen zich bewust van wat er was gebeurd.
En dat er niemand terug zou komen.
Wat ik voelde was gewoon pijn.
Ik weet niks meer.
Alleen de pijn. Er was niks, puur pijn.
LION AIR CRASH: LICHAAM VAN PILOOT BHAVYE SUNEJA GEÏDENTIFICEERD
Voor mijn man draaide alles…
…om de veiligheid van zijn passagiers.
Hij vloog samen met 188 andere mensen.
En het verdriet dat ik voelde voor die families…
Ongelofelijk.
De eerste dag of twee na de crash…
…is er weinig informatie over de oorzaak.
In dit geval leek 't weer goed te zijn. Het was vlakbij het vliegveld.
En dit was een gloednieuw vliegtuig…
…gebouwd door Amerika's beste vliegtuigfabrikant.
Tenzij de zwarte dozen snel worden gevonden…
…is het allemaal speculatie.
Lion Airs veiligheidsprestaties zijn slecht.
Met andere Indonesische maatschappijen werd de budgetmaatschappij geweerd…
…in de Verenigde Staten en Europa, maar ze zijn de laatste jaren verbeterd.
Ik volgde het nieuws, ik las elk artikel.
Alles wat online stond.
Ze zeiden allemaal hetzelfde.
Ze begonnen verwijten te maken. Ze wezen met de vinger.
Ze wezen naar het land…
…de luchtvaartmaatschappij…
…de piloten.
Ze zeiden dat het aan hun incompetentie lag.
De luchtvaartmaatschappij moest gewoon zorgen dat haar piloten…
…precies begrepen wat ze moesten doen in het geval dat het vliegtuig zich…
…op een unieke, vreemde manier gedroeg en hoe ze uit dat probleem kwamen.
Moeten passagiers zich zorgen maken?
Ik denk het niet. Zeker in de Verenigde Staten…
…weten ze dit vliegtuig te besturen.
Niemand dacht dat het aan het vliegtuig lag.
Ik ben schriftelijk gevraagd wat dit zou kunnen zijn.
Ik zei dat ik zeer verbaasd zou zijn…
…als dit te maken had met het ontwerp van dit vliegtuig.
Het was immers een Boeing.
Iedereen op aarde wist waar Boeing voor stond.
Hun veiligheidsreputatie was enorm.
En op dat moment…
…was er niet genoeg informatie om conclusies te trekken.
Maar toen vonden Indonesische onderzoekers de zwarte dozen.
Er zijn twee zwarte dozen, die trouwens oranje zijn.
De ene heet de cockpitvoicerecorder…
…en de andere de flightdatarecorder.
Die registreert de hoogte, snelheid en richting…
…en wat de gashendels doen.
Duizenden parameters, elke seconde.
Een grondig verslag van wat er in 't toestel gebeurde.
LION AIR JT 610 VLUCHTGEGEVENS
De flightdatarecorder liet zien dat er na het opstijgen…
…een fout was met de linker invalshoek-indicator.
Dat is een sensor aan beide kanten van het vliegtuig…
…dat de hoek van de neus meet tijdens de vlucht.
Zodra de defecte invalshoek-sensoren foutieve data naar het systeem stuurden…
…zou de stick shaker van de kapitein luid hebben getrild…
…om te waarschuwen voor overtrek.
Maar die waarschuwing was fout. Het vliegtuig vloog nog.
Direct ging niet alleen de stick shaker aan…
…maar er was ook een waarschuwingslampje…
…snelheidswaarschuwingen en foutmeldingen van de hoogte.
Dan krijg je een vloedgolf van afleidingen.
En daarbovenop…
…was er iets dat herhaaldelijk de neus van het vliegtuig omlaag duwde.
De piloten vechten en proberen het vliegtuig weer omhoog te trekken.
Maar het gebeurt opnieuw en duwt de neus weer omlaag.
Dus ze voeren een schommelende strijd.
Ik weet nog dat ik dacht: waardoor gebeurt dat?
De officiële reactie van Boeing was:
'We kijken ernaar, we werken mee, we weten niet wat er is gebeurd.
Onze oprechte excuses aan de families.' Wat je verwachtte.
Dennis Muilenburg, die voorzitter was…
…zei simpelweg: 'We kunnen niets zeggen over het onderzoek.'
Maar we ontdekten dat Boeing intern zei dat een Amerikaanse piloot…
…nooit in zo'n situatie was beland…
…en dat de Indonesische bemanning niet alles deed wat ze hadden moeten doen.
Ik zou het niet racistisch noemen, maar ik herinner me een moment…
…waarop ze spraken over de bekwaamheid van mijn man.
Ze wilden weten waar hij getraind was.
Hij heeft zijn opleiding afgerond in de VS.
Tegen die tijd, de tweede week van november…
Met Andy Pasztor van The Wall Street Journal.
…begonnen we vragen te stellen over het ontwerp van dit toestel…
…in plaats van de besturing ervan.
Ik hoopte u te spreken over het onderzoek naar de 737.
We snapten niet wat er was gebeurd.
Hoe kon één kapotte sensor ervoor zorgen dat het toestel zich zo gedroeg?
…OORZAAK… …IS ONBEKEND.
Eindelijk gaf Boeing een verklaring…
…waarin staat dat het toestel een foutieve MCAS-activatie had gehad.
En wij zeiden allemaal: 'Wat is een MCAS?'
MCAS?
Daar had ik nooit van gehoord. Wat is dat?
Ik bladerde door de handleiding, en het stond bij de afkortingen.
Hoe kon het bij de afkortingen staan, maar nergens anders? Wat is dit?
Het MCAS…
…of 'Maneuvering Characteristics Augmentation System'…
…is eigenlijk gewoon software die verbonden is met de invalshoek-sensoren.
Door de eigenschappen van de nieuwe MAX…
…had het vliegtuig bij bepaalde invalshoeken en snelheden…
…de neiging te overtrekken.
Dus het MCAS was ontworpen om de neus automatisch omlaag te duwen.
Simpel concept.
Ze hoefden alleen wat code toe te voegen aan een bestaand systeem.
MCAS was ontworpen om op de achtergrond te draaien…
…met behulp van de speed trim-motor…
…om het stabilo een klein beetje te draaien…
…elke keer dat hij detecteerde dat de invalshoek te groot was.
Dat zou de neus omlaag brengen.
Maar bij het ongeluk met Lion Air…
…was de invalshoek-sensor kapot, was het MCAS foutief activeerde.
En dat gebeurde herhaaldelijk.
Boeing zei dat de bemanning niet op de verwachtte manier ingreep.
Ze zetten het systeem niet uit.
Het enige probleem was…
…en iedereen was totaal verbijsterd en verrast toen ze hierachter kwamen…
…dat Boeing de piloten nooit had verteld dat het MCAS-systeem in het vliegtuig zat.
Wat zeg je?
Ja. Dat was mijn reactie: 'Wat?'
Hoe kon dit gebeuren?
Hallo, met Andy Pasztor van The Wall Street Journal.
Bel ik gelegen?
Mooi. Ik wilde even terugkomen op ons laatste gesprek.
U was zo vriendelijk om me wat van uw tijd te geven en…
Na bij veel mensen aan te kloppen, was er een topmanager bij Boeing…
…die me vertelde: 'We hebben de piloten nooit geïnformeerd over MCAS.
We hebben het ze nooit uitgelegd.
We hebben ze er nooit voor getraind…
…want we wilden ze niet overspoelen met informatie.'
Daar waren mijn collega's en ik nogal ontsteld over.
We hadden nog nooit zoiets gehoord van een topmanager van Boeing.
Boeing pleitte altijd trots voor de piloot.
Dus we schreven een verhaal…
…waarin we zeiden dat Boeing actief had besloten…
…piloten niet te vertellen over het MCAS-systeem.
Nieuwe vragen voor Boeing.
The Wall Street Journal meldt dat Boeing informatie verzweeg…
…over model 737, volgens veiligheidsexperts en anderen…
Zodra duidelijk werd dat dit geen vergissing was geweest…
…dat dit niet per ongeluk weggelaten was…
…werden de piloten razend.
We konden het niet geloven.
Naarmate we meer te weten kwamen over dit MCAS-systeem…
…werd het onze grootste prioriteit.
Ik vond het respectloos.
PILOOT
Elke piloot die ik onderwees vertelde ik: 'Leer zoveel mogelijk over het toestel.'
In deze serie modules bespreken we de verschillen…
…tussen de Boeing 737 NG en de 737 MAX.
De 737 MAX is de opvolger van de 737 Next Generation…
Piloten mogen geen feiten onthouden worden.
De enige training die mijn man kreeg…
…was een iPad-training, en daarin werd MCAS nooit genoemd.
Ik drong aan bij de onderzoekers dat ze dit toestel aan de grond moesten houden.
Maar Boeing staat wereldwijd goed bekend.
Dit is wat Boeing deed.
Ze namen contact op met pilotenvakbonden.
Ik kreeg een telefoontje dat Boeing langskwam…
…om ons te informeren over dit MCAS-systeem.
Dit was monumentaal.
De eerste keer dat topmanagers van Boeing bij de Allied Pilots Association kwamen.
Op 27 november stonden ze voor de deur.
Ten eerste, ze hadden hun lobbyisten mee.
Wie neemt er 'n lobbyist mee naar een veiligheidsmeeting?
Ik zag dat ze geen interesse hadden in beleefdheden.
Dus we gingen naar onze vergaderzaal.
We gingen zitten.
Ik nam aan dat ze PowerPointpresentaties hadden.
Grafieken, diagrammen, data.
Maar ze hadden niets.
Het was alleen hen.
Ik zag dat ze zich zorgen maakten.
Ik nam de vergadering op.
Ze wisten niet eens dat het systeem er was.
Dat wist niemand.
We willen de bemanning niet overspoelen met onnodige informatie.
Ik dacht dat de uitleg van dingen die dodelijk zijn een prioriteit was.
We snappen uw punt. Echt waar.
Wordt er bij Boeing iets gedaan om te zorgen dat dit niet weer gebeurt?
Het gaat om eenvoudige softwarewijzigingen…
…die we verwachten in korte tijd uit te kunnen brengen.
Een week of zes.
Ze zeiden bij de meeting…
…dat ze over zes weken een oplossing hadden.
Niets wordt in zes weken gedaan.
Dus we vroegen: 'Waarom zetten jullie het toestel niet aan de grond tot dan?'
Omdat nog niemand heeft geconcludeerd…
…dat de enige oorzaak een storing van het vliegtuig was.
Ze konden 't toestel aan de grond houden.
Maar Boeing had de status om te zeggen: 'Het is vreselijk wat er is gebeurd.
We werken eraan. Vertrouw ons.'
Naast mij zit de voorzitter…
…directeur en CEO van Boeing, Dennis Muilenburg.
Goed u te zien. -Insgelijks.
Bedankt voor uw komst. Wat kunt u zeggen over…
…wat de piloten en maatschappijen is verteld…
…over de nieuwe uitrusting in die 737.
We hebben onze piloten wereldwijd al berichten gestuurd…
…die verwijzen naar bestaande vluchtprocedures…
…voor zulke omstandigheden.
Het komt erop neer dat de 737 MAX veilig is.
10 MAART 2019
19 WEKEN NA DE CRASH VAN LION AIR
Een vlucht van Ethiopian Airlines…
…is neergestort vlak na vertrek vanuit Addis Abeba.
Alle 157 passagiers en bemanningsleden aan boord zijn omgekomen.
De maatschappij…
Mijn vrouw, Nadia, bleef 's avonds op om naar de BBC te luisteren.
En de BBC zei dat er zojuist…
…een ongeluk was gebeurd…
…met een vliegtuig dat was vertrokken uit Addis Abeba, Ethiopië.
Onze dochter, Samya, sms'te ons eerder die avond:
'Ik ben net geland in Addis. Nog 'n paar uur en dan door naar Nairobi.'
Samya werkte in de gezondheidszorg.
Ze was al een paar keer eerder naar Afrika geweest.
Het was gewoon weer een reis.
Dus Nadia maakte me wakker en zei:
'Ik denk dat Samya's vliegtuig net is neergestort.'
En ik dacht: dat kan niet.
Dat kan niet.
Het kan niet haar vlucht zijn.
En toen ontdekten we dat ze op vlucht 302 zat.
Dat was haar vliegtuig.
Elke vader drinkt alcohol of rookt misschien sigaretten.
Mijn vader was verslaafd aan thee.
Hij dronk 20 koppen per dag.
Hij ging terug naar Kenia…
…om de gemeenschap waarin hij opgroeide te verbeteren.
Hij belde vanaf het vliegveld en zei:
'Hé, Zippy. Ik wilde zeggen dat ik het vliegtuig instap.'
Dat was rond 20.00 uur.
Ik zat op de bank en zei: 'Oké, pap.'
Hij zei: 'Ik hou van je.' En ik zei: 'Ik hou ook van jou.'
De volgende ochtend ging mijn telefoon.
Het was mijn broer.
Hij zei: 'Zet je schrap.
Er is een vliegtuig neergestort in Ethiopië…
…en de kans is groot dat het papa's vlucht was.'
Ik zei: 'Papa vliegt nooit met Ethiopian Airlines.
Dus hij zat niet in dat vliegtuig.' En hij zei: 'Dit keer wel.'
Nadia zei: 'We moeten erheen.'
Dus we reden naar JFK en stapten in een vliegtuig.
Toen we in Ethiopië kwamen, lieten ze niemand toe op de rampplek.
Dus we bleven in Addis Abeba.
Net als veel andere families.
Het kostte ons drie dagen om te achterhalen dat er geen…
…lichamen waren gevonden.
Eindelijk brachten ze ons naar de rampplek.
Er lagen een paar vliegtuigonderdelen…
…maar niet genoeg om een heel vliegtuig te zijn.
De rampplek was bezaaid met persoonlijke eigendommen.
Er waaiden wat kleren en papieren rond.
En er was een gat.
Het vliegtuig was met 800, 900 kilometer per uur…
…recht in de grond gevlogen.
Ik zag mensen rond de krater staan en naar beneden kijken.
Sommigen hadden bloemen mee.
Nadia had bloemen mee. Rozen voor Samya Rose. Die gooide ze…
Die gooide ze erin.
Het idee dat, binnen vijf maanden, hetzelfde toestel…
…een nieuw toestel, onder dezelfde omstandigheden neerstortte.
Vlakbij het vliegveld, relatief lage hoogte, geen slecht weer.
Alle voor de hand liggende redenen voor waarom vliegtuigen neerstorten.
Veel vragen over veiligheid voor Boeing…
…want dit is de tweede crash binnen vijf maanden met…
…hun bestverkochte passagiersvliegtuig.
Amerikaanse maatschappijen gebruiken dit toestel.
Er zijn er honderden in dienst, duizenden besteld…
…en er wordt gezegd dat ze allemaal aan de grond moeten blijven.
Twee ongelukken met nieuwe vliegtuigen binnen vijf maanden.
Dat gebeurt niet in de moderne luchtvaart.
Maar Boeing wilde niet overwegen…
…dat er iets mis was met het ontwerp van het vliegtuig.
Veel passagiers zijn bang voor de MAX.
Wij blijven toegewijd aan veiligheid.
We betreuren de impact die dit heeft…
Veiligheid is de kern van wie we zijn bij Boeing.
En veilig reizen en betrouwbaar met onze vliegtuigen…
Boeing meldt: 'Veiligheid is Boeings prioriteit.
We hebben vertrouwen in de veiligheid van de MAX
Ook belangrijk is dat de Federal Aviation Administration…
…op dit moment geen verdere actie eist.'
De FAA.
De Federal Aviation Administration…
…die gaat over luchtvaartveiligheid in de VS…
…kon het vliegtuig aan de grond houden.
De FAA zei dat ze wachtten op data…
…en tot ze die data hadden…
…was het te vroeg om een keus te maken.
Dus ze namen geen keus, wat voor keus dan ook.
De dag na de crash…
…overdonderden de Chinezen iedereen…
…toen ze zelf dit toestel eenzijdig aan de grond zetten.
En dat begon een hele reeks stappen door andere landen.
Australië, Nieuw-Zeeland, Maleisië, Singapore, Frankrijk, Duitsland, Italië…
…Ierland, Nederland. Ik kan doorgaan.
Het lijkt wel een berisping van de FAA.
Als er een probleem wordt ontdekt dat invloed heeft op de veiligheid…
…zullen het ministerie en de FAA niet aarzelen…
…om gepaste stappen te ondernemen.
Voor ons, voor de families van de slachtoffers…
…was het verbazingwekkend dat het toestel nog vloog.
Zeker na twee ongelukken.
Nieuwe ontwikkelingen in de mysterieuze crash van Ethiopian Airlines.
De zwarte dozen worden bekeken in Frankrijk…
…terwijl er details opduiken over de laatste momenten.
We krijgen meer informatie over de vliegroute…
…en het lijkt erg op de crash van Lion Air.
En toen vonden ze de schroefspindel in Ethiopië.
De schroefspindel is een lange schroef, ongeveer zo dik…
…die de trim van het stabilo bestuurt.
Ze vonden de schroefspindel in de volledige neerwaartse positie.
Het was duidelijk het MCAS.
Binnen 30 minuten zette president Trump op televisie het toestel aan de grond.
Ik vaardig een noodbevel uit…
…om alle vluchten van de 737 MAX 8 aan de grond te houden…
…evenals die van de 737 MAX 9.
Elk vliegtuig in de lucht gaat naar zijn bestemming…
…en wordt daarna tot nader bericht aan de grond gehouden.
Dit het enige vliegtuig dat ooit door de president aan de grond gehouden is.
Maar zelfs nadat de MAX aan de grond stond…
…en ze naar de opslag gevlogen moesten worden…
…waren er piloten die ze daar niet heen wilden vliegen.
Als een piloot niet in een gloednieuw Boeing wil vliegen…
…dan is 't mis.
Twee dagen na de tweede crash…
…startte ik een onderzoek.
We wisten dat hier iets groots speelde, dat dit vliegtuig defect leek te zijn.
Ik had net personeel aangenomen en ik zei: 'Jullie eerste klus: Boeing 737 MAX.'
Naast dat het Congres dit grondig wilde onderzoeken…
…pakten de families van de slachtoffers dit op als een persoonlijke zaak.
Ze vonden dat er een verklaring moest zijn…
…voor hoe twee vliegtuigen in zo'n korte tijd konden neerstorten.
De nabestaanden kwamen naar D.C…
…om druk te zetten op het Congres om Boeing verantwoordelijk te houden.
We zijn Peter DeFazio dank verschuldigd, omdat hij dit het grootste onderzoek…
…van het Transportation Infrastructure Committee maakte.
Paul Njoroge uit Kenia verloor zijn vrouw…
…zijn drie kinderen…
…en zijn schoonmoeder.
Ik heb contact met de nabestaanden.
We praten zeker over hoe we dit moeten aanpakken…
…en weten wat er moet gebeuren om gerechtigheid te krijgen.
Dit is wie we zijn verloren.
Dit is de prijs van de normale gang van zaken.
Ik weet nog dat ik keek naar de lijst met namen van passagiers…
…uit zoveel verschillende landen.
Mensen van over de hele wereld zijn geraakt door wat er is gebeurd.
We willen dat dit openbaar gemaakt wordt.
We willen dat Boeing de papieren laat zien en de feiten geeft.
Toen we begonnen met het onderzoek…
…waren veel mensen over de hele wereld boos en ontsteld…
…over wat er was gebeurd.
Denkt u dat uw verhaal gehoord wordt?
Nu wel, omdat er een hoorzitting is.
Wat ik vrees is dat er weken voorbijgaan…
…en de FAA het toestel gewoon weer laat vliegen zonder controle.
Die macht hebben ze.
In de Verenigde Staten moet het Congres toezicht houden.
Simpel.
En de vraag was of Boeing een onveilig vliegtuig had laten vliegen.
De vergadering begint.
We zijn hier naar aanleiding van twee fatale crashes…
…die in vijf maanden tijd 346 levens hebben geëist.
We staan nog aan het begin van ons onderzoek.
Ik wil de familieleden van de overledenen erkennen.
Sommigen van hen zijn hier.
We zijn hier om te zorgen dat jullie familieleden…
…niet tevergeefs en zonder reactie zijn gestorven.
Vandaag horen we van piloten en andere veiligheidsprofessionals…
…die met de vliegtuigen werken.
De vraag is: wat waren de factoren?
Het doel van het Congres was om eerst uit te leggen aan het publiek…
…wat er was gebeurd en waarom.
En ten tweede om te kijken naar wetswijzigingen…
…om toekomstige crashes te voorkomen.
Na de tweede crash…
…probeerde Boeing de aandacht op de Ethiopische piloten te vestigen.
Ze gaven toe dat MCAS onterecht ingeschakeld was…
…maar hielden vol dat de Ethiopische bemanning…
…niet alles precies had gedaan zoals ze het hadden moeten doen.
Het was hetzelfde argument dat ze gebruikten bij Lion Air…
…en ze voerden een krachtige pr-campagne…
…om hun punt duidelijk te maken.
We hoorden dat lobbyisten van Boeing bedrijven in Washington inhuurden…
…om de boodschap te verspreiden dat het de schuld van buitenlandse piloten was.
Kapitein Carey, de piloot van Ethiopia Air in de rechterstoel…
…kon niet vliegen volgens onze standaard.
We moeten kijken naar hun vakbekwaamheid en training.
Ethiopian Airlines vliegt elke dag Washington Dulles binnen…
…vanuit Addis Abeba, al jarenlang.
Ze hebben een trotse luchtvaartcultuur.
Onthoud, meneer, en leden van het comité…
…dat dit een beangstigende gebeurtenis is.
Kapitein, kunnen we de piloten de schuld geven?
Ik wil niet simpelweg de piloten de schuld geven.
We moeten ze niet de schuld geven…
…en we moeten niet verwachten dat piloten compenseren voor slechte ontwerpen.
De bemanning heeft gestreden voor hun leven…
…in de strijd van hun leven.
Al kort nadat de hoorzittingen begonnen…
…kregen we meer informatie over wat er echt gebeurd was…
…in de cockpit van het Ethiopische vliegtuig.
We kregen de informatie van de FAA…
…enkele uren nadat zij die kregen van de Ethiopische onderzoekers.
Het was laat op de avond…
…en we probeerden een zo volledig mogelijk verhaal te schrijven.
Toen het bekend werd, was dit het eerste verhaal dat onthulde…
…dat de bemanning zich realiseerde dat MCAS was ingeschakeld.
En ze deden wat Boeing ze had opgedragen.
Als het MCAS ingeschakeld wordt…
…draait het tien seconden…
…en duwt het de neus van 't vliegtuig krachtig omlaag.
Tien seconden aan, vijf seconden uit.
Ze horen een kakofonie van stick shakers…
…waarschuwingsmeldingen, ongeldige snelheid en hoogte.
Al die waarschuwingssignalen gaan af.
De kapitein, die het toestel bestuurt, probeert uit te zoeken wat er mis is.
De eerste officier roept: 'Schakel stabilisatietrim uit, kapitein.'
Dat zei hij twee keer.
Hij deed wat Boeing zei.
Het zette het MCAS-systeem uit.
Toen ik dat las, zei ik: 'Die vent deed het goed.
Die vent deed het goed.'
Het probleem is nu dat het vliegtuig te snel gaat.
En door de kracht op de staart…
…kunnen ze het vliegtuig niet handmatig trimmen om te herstellen.
Te laag.
Optrekken.
De piloten bij de eerste crash hadden geen idee.
Hun vliegtuig gedroeg zich heel anders…
…dan ze ooit hadden gezien, en ze wisten niet wat ze moesten doen.
In het Ethiopische vliegtuig was de bemanning ingelicht door Boeing…
…over hoe het MCAS-systeem werkte.
En ze deden wat ze moesten doen.
Ze schakelden het systeem uit.
En toch zijn ze neergestort.
Voor Boeing was dit een enorm probleem…
…en extreem schadelijk voor hun reputatie.
Een reputatie waar ze jaren aan hadden gebouwd.
Mijn vader was gevechtspiloot bij de luchtmacht…
…en ingenieur bij The Boeing Company.
Het kantoor van Boeing was hier in 't noordwesten…
…en ze waren veruit Seattle's grootste werkgever.
Boeing betaalde goed…
…dus mijn vader kon een mooi huis voor ons kopen…
…en zichzelf in het midden van de middenklasse plaatsen.
Boeing was bovenal een technisch bedrijf en de techniek was altijd leidend geweest.
Door zich te richten op kwaliteit en innovatie…
…creëerden ze de producten die Boeing tot Amerika's trots maakten.
Ze hadden een enorme impact op de landelijke economie.
Boeing zorgde voor een aantal van de grootste technische ontwikkelingen…
…in de 20e eeuw.
Militaire vliegtuigen, onbemande voertuigen, ruimteschepen…
…en in het bijzonder commerciële passagiersvliegtuigen…
…met als eerste de 707 in de jaren 50.
Daarna volgde de 727…
…en het werkpaard van de vloot was de 737.
Er kwam geweldige techniek uit Seattle.
Boeings verleden van veiligheid en kwaliteit eerst…
…was iets dat het Amerikaanse volk leerde vertrouwen.
Als het een vliegtuig van Boeing was, voelden mensen zich veilig.
Het was het begin van het jet-tijdperk en Boeing blonk erin uit.
Ze bouwden het ene na het andere moderne vliegtuig.
En toen, in de late jaren 60, nam Boeing een onvoorstelbaar risico.
Het beste van alles beschrijft de nieuwe reus van de luchtvaart, de 747.
Anders dan conventionele vliegtuigen kan de 747 490 passagiers vervoeren.
De motoren worden twee keer zo krachtig als huidige motoren.
De eerste wordt door The Boeing Company aan Pan American Airways geleverd in 1969.
Het 747-programma was enorm ambitieus.
Boeing zette erop in dat het een fantastisch toestel kon maken.
Ze zeiden dat het de veiligste en meest innovatieve zou zijn.
Het zou de beste worden.
De 747 bracht een revolutie in de luchtvaart.
Voor het eerst werd het betaalbaar om internationaal te reizen.
Dat bracht de wereld dichter bij elkaar.
Ambitieuze plannen zoals de 747 zetten The Boeing Company op de kaart.
'We doen dit, koste wat het kost. Wat het ook kost, we doen het.'
Ik werkte 32 jaar voor The Boeing Company.
Het was een cultuur van vertrouwen…
…en: 'We doen dit samen. We bouwen een hoogwaardig product…
…waar we trots op zijn.'
Dat ziet er goed uit. -Dank je.
Toen ik voor Boeing werkte, gaven ze ons bedrijfskleding…
…met het logo van Boeing erop.
Eerst zeiden we: 'Wie wil er nou bedrijfskleding?'
Maar het was geweldig als je met dat shirt aan de straat op ging.
Ik kan niet zeggen hoeveel mensen zeiden: 'Mijn God.
Je werkt bij Boeing. Geweldig.'
Ziet er goed uit, Don.
Dat wakkerde veel trots aan.
Perfect.
Oké. Goed werk, jongens.
Daar is hij, de eerste. -De eerste.
Ik werkte daar graag omdat ik inspraak had.
Als er iets mis was, kon ik dat zeggen zonder angst om ontslagen te worden.
Het management wist dat veiligheid voorop stond.
Als wij zeiden: 'Het is niet veilig,' dan gebeurde het niet.
De cultuur van toen was dat we het allemaal samen deden…
…en: 'Boeing zorgt voor jou en we verwachten dat jij voor Boeing zorgt.'
Geef een applaus voor de onderdirecteur en algemeen manager van de 777-divisie…
…Alan Mulally.
Goedemorgen, iedereen.
Er was een gevoel van verbondenheid en structuur en familie.
We waren een familie.
We zijn samen ver gekomen.
Het was een topbedrijf om voor te werken.
En toen… Stel je voor dat je op je werk komt…
…en je hebt een stel nieuwe bazen en alles wat je in 30 jaar hebt geleerd…
…is nu verkeerd.
Goedenavond. Een miljardendeal schokt de luchtvaartindustrie.
De geplande fusie tussen Boeing en McDonnell Douglas.
Toen ik erheen liep, dacht ik: wauw.
Ik word voorzitter en CEO van het bedrijf.
Harry Stonecipher zal dienen als directeur…
…en chief operating officer van het bedrijf.
Onze intentie, zoals we die van iedereen in de organisatie verwachten…
…is om samen te werken. Dus hier is Harry Stonecipher.
Harry.
Dank je, Phil.
Dames en heren…
De overname van McDonnell Douglas door Boeing in 1996…
…maakte deel uit van wat er door het hele land gebeurde.
Fusies, overnames, samenvoegingen.
Dat is hoe bedrijven dachten concurrerend te blijven.
Boeings stond vooraan in de luchtvaartindustrie.
Zij waren de standaard, de mensen naar wie je opkeek voor hun kwaliteit.
Maar dat begon in te storten na de fusie van McDonnell Douglas en Boeing.
Harry Stonecipher was de CEO van McDonnell Douglas…
…en hij werd de CEO van The Boeing Company.
Dus al vrij snel kreeg McDonnell Douglas de leiding aan de top.
Dat volgde op de hielen van de jaren 80, waarin geld koning was op Wall Street.
'Hebzucht is goed.'
Toen Harry Stonecipher de leiding nam, geloofde hij dat het belangrijkste was…
…dat een bedrijf waarde creëerde op Wall Street.
Hij zei: 'We werken voor het geld.
Als ik wil horen over producten en marges, dan wil ik horen dat het rendabel is.'
Het leiderschap van McDonnell Douglas stuurde Boeing in de richting…
…van een financieel gedreven bedrijf.
Wall Street eiste aandeelhoudersrendement.
En ze wilden dat Boeing zich gedroeg als groot industrieel bedrijf…
…dat dat rendement leverde.
Niet lang na de fusie…
…werd er een grote campagne gestart…
…genaamd ShareValue.
Het idee was dat ze wilden dat iedereen wist wat de aandeelprijs was…
…en iedereen moest samenwerken om de aandeelwaarde te verhogen.
Zelfs bij technische vergaderingen ging alles om de aandeelprijzen.
Toen we zagen dat directieleden van McDonnell Douglas…
…hun bedrijfsplan bij Boeing toepasten, bracht dat ons van streek.
We wisten dat het een slecht plan was.
Ze stuurden het bedrijf aan alsof het wasmachines maakte.
Vaatwassers.
Alle vliegtuigen moesten goedkoper worden geproduceerd.
Ze verminderden het aantal werknemers en verwachtten dat iedereen harder werkte.
We zagen het bedrijf voor onze ogen veranderen.
Ik werkte al heel lang daar in Seattle.
En de omgeving waarmee we fuseerden was zo anders.
McDonnell Douglas had een vriendjespolitiek.
Ze hadden geen respect voor onze werknemersprocessen.
En toen hoorden we dat ze het hoofdkantoor naar Chicago verhuisden.
Het is officieel. Boeing bevestigt dat het z'n hoofdkantoor naar Chicago verhuist.
En iedereen die er al langer werkte, zei: 'Jullie zijn gek.'
Want destijds was Boeing Seattle en Seattle was Boeing, en ze waren…
Ze waren één.
We hebben gekeken naar de data…
…en we denken dat Chicago de beste keus is voor Boeing.
Eén van de argumenten om te verhuizen…
…was dat ze zich wilden scheiden van de technische mensen in Seattle.
Dan konden directieleden financiële keuzes maken…
…zonder te veel tegengas van ingenieurs.
Voor McDonnell Douglas sloegen we geen stappen over.
Dat was niet de cultuur van Boeing. Geen stappen overslaan.
Doe het goed…
…en bouw kwaliteit en veiligheid in, dan volgt de winst.
Maar dat veranderde allemaal en dat was hartverscheurend.
We stelden onszelf gerust door te zeggen: 'We zijn van slag omdat het anders is.'
Maar onze zorgen op dat moment waren terecht.
Dat dit het bedrijf zou beïnvloeden op manieren waar we geen weet van hadden.
Een slecht jaar voor Boeing…
…en een beter jaar voor Europese concurrent Airbus.
Boeing heeft dit jaar 368 nieuwe bestellingen…
…en Airbus heeft er 427.
Toen de fusie plaatsvond in 1997…
…veroverde de concurrentie beetje bij beetje het marktaandeel…
…waar Boeing decennialang voor had gevochten.
Boeing bevond zich in een zeer ongebruikelijke positie.
Ze werden uitgedaagd door andere fabrikanten…
…en die druk kwam voornamelijk van de Europeanen.
Oftewel Airbus.
Door de jaren heen was er veel kwaad bloed tussen Boeing en Airbus.
Maar het zit zo met Airbus:
Ze werden niet van de ene op de andere dag een grote macht in de industrie.
Het ging stukje bij beetje.
Het werd langzaam opgebouwd, beetje bij beetje…
…waardoor Airbus in 2003 een groter marktaandeel had dan Boeing.
Boeing liep achter. Boeing moest een inhaalslag maken.
Dus ze zetten nog meer druk op het leveren van de vliegtuigen.
Na verloop van tijd werd de traditionele nadruk op veiligheid…
…gecompromitteerd.
MONTAGEFABRIEK BOEING 787
Ik was kwaliteitsmanager bij Boeing.
Als er iets mis was, moest je het vinden en repareren of corrigeren.
Om veiligheid te garanderen moest je dingen opsporen.
Maar alles ging om snelheid in plaats van problemen oplossen.
Alles ging om dingen gedaan krijgen. Opschieten. Afhandelen.
Niet stoppen. Niet vertragen.
Als je je hand opstak en zei dat er een probleem was…
…zeiden ze: 'Je hebt gelijk. Dat lossen we op.'
Na de fusie met McDonnell Douglas en de opmars van Airbus…
…luisterde Boeing niet naar werknemers.
Dus als ik zei: 'We hebben een probleem,' dan vielen ze de boodschapper aan…
…en negeerden ze de boodschap.
Boeing was een cultuur van slecht nieuws brengen.
Ze bespraken zorgen bij het bouwen van vliegtuigen.
Nu werd het probleem dat je je baas geen slecht nieuws bracht.
Boeing had CEO's met de drijfveer om de aandeelprijs te verhogen…
…en Wall Street blij te maken.
Die CEO's eisten dat al hun managers hun doelen haalden.
Het maakte niet uit hoe.
Dus om de productie te versnellen…
…zetten ze kwaliteitsinspecteurs en kwaliteitsmanagers buitenspel.
Een monteur kon sneller werken…
…door het werk te doen en te zeggen: 'Keur dit goed zodat ik verder kan.'
Tussen ons, ze hebben geen vulplaatje op het landingsgestel gezet.
Op de wielmoeren. De nachtploeg.
Verdomme.
Ze zeiden dat ze geen tijd hadden om die erop te zetten.
Ze hebben elke dienst één kwaliteitsmanager voor 't hele gebouw.
We hadden er altijd 15.
Ik kreeg klachten over rommel.
Elke dag vonden we zooi die mensen achterlieten in vliegtuigen.
Er lagen tekeningen, gereedschap, bevestigingsmiddelen.
Er was één 787 waarin ze, na een testvlucht…
…een ladder vonden in het stabilo.
Als die ladder tegen de schroefspindel was gevallen…
…was dat vliegtuig er geweest.
Dit zijn foto's van metaalsplinters in kabelbundels.
Die splinters kunnen brand of kortsluiting veroorzaken.
Die vliegtuigen zijn elektronisch, dus als je kortsluiting krijgt…
…kan dat storingen geven in je instrumenten…
…je landingsgestel, al het elektronische kan aangetast worden.
Klokkenluiders hebben gezegd…
…dat iedereen die een probleem meldde in de fabriek in South Carolina…
…werd ontslagen of een andere baan moest zoeken.
Mijn loon werd ingehouden omdat ik m'n zorgen op papier zette.
Ze zeiden ronduit dat ze niks op papier willen hebben…
…zodat ze alle schuld konden ontkennen.
Ze willen niets op papier hebben.
PRIVÉ-EIGENDOM ALLEEN TOEGANG VOOR BEVOEGDEN
Er zijn nog veel vragen onbeantwoord…
…en Boeing heeft nog geen enkel document geleverd.
Ik hoop dat ze de gevraagde documenten vrijwillig willen leveren…
…in de nabije toekomst.
Vanaf het begin van het onderzoek is Boeing erg lastig geweest…
…wat betreft verhoor en documenten.
Ze hebben de families van de slachtoffers in feite genegeerd.
Boeing heeft ons nooit direct benaderd.
Dat toont hun gebrek aan berouw, hun gebrek aan verantwoordelijkheid.
En dat maakt me woest.
Voor hen ging het leven gewoon door.
Maar wij proberen ervoor te zorgen dat andere families dit nooit meemaken.
We hebben wel 55 congresleden en senatoren ontmoet.
Het is zwaar.
Je moet dit 55 keer opnieuw doorleven…
…en praten over de dood van je dochter.
Toen we foto's ophielden van onze verloren dierbaren…
…bij de hoorzitting, zeiden ze dat dat niet mocht.
Dat het protestborden waren.
Wij zeiden: 'Het zijn geen protestborden, het zijn onze geliefden.'
Ik ben zelf bij zeven hoorzittingen geweest.
Goedemiddag. Bedankt dat ik vandaag mag getuigen.
Mijn naam is Ed Pierson.
Ik denk dat productieproblemen bij de Rentonfabriek…
…mogelijk hebben bijgedragen aan deze twee crashes.
Ik heb de leiders van Boeing meerdere keren schriftelijk gewaarschuwd.
Specifiek voor de crash met Lion Air en weer voor die met Ethiopian Airlines.
Die waarschuwingen zijn genegeerd.
We hebben veel getuigenissen gehoord over de 737 MAX…
…maar het comité wilde echte documenten van Boeing.
Er waren geen documenten ontvangen. Niks.
We verwachten bij een volgende hoorzitting…
…Boeing bij dit comité te hebben…
…zodra we de documenten hebben verwerkt…
…die nodig zijn om zinvolle, gerichte vragen te stellen.
Ik was erg gefrustreerd. Ik vond dat Boeing z'n poot stijf hield.
Wanneer spreekt u met Boeing voor uw lopende onderzoek?
Ik wil graag documenten van Boeing hebben…
…voordat ik ze oproep te getuigen, zodat we nuttige informatie krijgen…
…en niet gewoon een enorme stapel zooi.
Het Congres verwachtte antwoorden.
De families van de slachtoffers verwachtten antwoorden.
Maar Boeing probeerde actief om e-mails en documenten…
…en interne memo's uit het publieke domein te houden.
Ze zeggen dat vliegtuigongevallen 'n combinatie van gebeurtenissen zijn…
…die op unieke wijze samenkomen.
In dit geval…
…was één van die gebeurtenissen dat Boeing de concurrentiepositie verloor.
Boeing heeft te kampen met turbulentie, niet veroorzaakt door het weer…
…maar door een rivaal met grote ambities.
Airbus is nu wereldleider in 't bouwen van commerciële vliegtuigen.
Een grote splinter in het oog van Amerika en The Boeing Corporation.
In de jaren 2000 was Airbus op dreef.
Ze verkochten enkele jaren meer vliegtuigen dan Boeing.
Daar keek men van op.
In 1999 leverde Boeing 620 vliegtuigen.
Vorig jaar 285.
En toen, in 2010…
…introduceerde Airbus de A320neo.
Voor vervoerders…
…is het ultieme doel maximale brandstofefficiëntie.
Brandstof is een grote kostenpost voor een luchtvaartmaatschappij.
De olieprijzen waren ongekend hoog.
Maatschappijen wilden brandstofefficiëntie, en snel.
En Airbus leverde.
De 320neo.
Het was een schot in de roos…
…om de keus te maken om het eerder aan te bieden dan Boeing.
Geen vliegtuig in de geschiedenis verkocht ooit zo snel en zo goed.
In Chicago zaaide de neo paniek bij Boeing…
…omdat ze geen concurrerend toestel hadden.
Boeing had nagedacht over een nieuw vliegtuig…
…maar de prijs daarvan zou aanzienlijk geweest zijn.
En ze hadden niet de luxe…
…om zeven, acht, tien jaar te nemen om een nieuw vliegtuig te ontwikkelen.
Dus in plaats daarvan besloten ze om zuinigere motoren…
…op het bestaande 737-model te zetten.
We maken een keus om te investeren in de 737-familie.
We kondigen de 737 MAX aan.
De 737 MAX geeft onze klanten…
…het meest efficiënte vliegtuig in het enkele gangpad-segment.
We waren teleurgesteld. We wilden een nieuw vliegtuig.
We dachten echt dat de 37 te oud was…
…en dat we alles uit dat vliegtuig hadden geperst.
Het ontwerp was ruim 40 jaar oud.
De 737 vloog al meer dan vier decennia…
…en er waren verschillende versies van ontwikkeld.
Een iets betere motor.
Digitale cockpits.
Net iets langer.
De 737 MAX werd gezien als een enigszins vernieuwde…
…zuinigere versie van hetzelfde vliegtuig.
Voor een fabrikant is het voordeel van zulke afgeleide producten…
…zoals ze heten…
…dat het minder tijd kost om ze goed te laten keuren door de FAA.
En het voordeel voor de maatschappijen…
…was dat je geen extra pilotentraining nodig had.
Het trainen van piloten is een grote kostenpost.
Hoe duur de vliegtuigen ook zijn, de mensen kosten het meest.
En piloten trainen is daar een groot onderdeel van.
Als de MAX te veel verschilde van de bestaande 737…
…dan zou er direct een alarmbel gaan rinkelen bij de FAA.
Dan zou er simulatortraining nodig zijn voor alle MAX-piloten wereldwijd.
Dan gaat het over toegewijde simulatortraining.
Piloten uit het werkveld halen in plaats van passagiers te laten vliegen.
Dan moeten ze naar een trainingscentrum om twee dagen in een simulator te zitten.
Dus toen Boeing de MAX ontwierp…
…garandeerden ze de maatschappijen om te kunnen concurreren…
…dat hun piloten geen simulatortraining nodig hadden.
De strategie werkte.
En de 737 MAX verkocht fenomenaal goed.
Boeing kreeg bestellingen voor honderden vliegtuigen.
Dit is de grootste bestelling die we ooit hebben gekregen…
…qua aantal vliegtuigen en ook qua waarde van deze deal.
Dus echt weer een historische dag voor ons.
Boeing dacht dat ze dit project snel en goedkoop konden doen.
Dat het niet veel moeite zou kosten.
Ze dachten: de structuur wat aanpassen en dan…
…hang je daar een motor op en verleng je het landingsgestel…
…en dan ben je klaar.
En omdat er geen aanvullende pilotentraining mocht zijn…
…was iedereen erg gemotiveerd…
…om of een ontwerp te maken dat geen significante verschillen heeft…
…of om het eventueel te verhullen als dat wel zo is.
We moesten lang onderhandelen met Boeing om documenten te ontvangen.
We schakelden de advocaten hier in…
…en toen kregen we eindelijk…
…de eerste van honderdduizenden pagina's aan documenten die ze ons gaven.
En mijn onderzoeksstaf begon ze door te nemen.
Vrijwel alles was gemarkeerd als confidentieel…
…en het duurde lang om 'n akkoord te bereiken…
…zodat we de inhoud van die documenten konden onthullen.
En de reden daarvoor is denk ik dat ze zo belastend zijn voor hen.
In die enorme hoeveelheid documenten…
…was er één bijzonder veelzeggend.
We ontdekten dat een groep werknemers…
…een vergadering had gehouden en het MCAS-systeem had besproken.
Deze memo, ontdekt door het comité, van vroeg in de uitwerking van 't toestel…
…onthulde dat het MCAS-systeem al vanaf het begin een probleem was.
In 2013, toen Boeing net begon met de bouw van de MAX…
…rustten ze een 45-jaar oud vliegtuig uit…
…met enorme, zuinige motoren.
Omdat die motoren groter zijn…
…moesten ze verder naar voren en hoger op de vleugels geplaatst worden.
Dus Boeing was bang dat het vliegtuig…
…te veel omhoog zou komen en dan kan het vliegtuig overtrekken.
Dus als de neus omhoogkomt…
…was MCAS ontworpen om te helpen het vliegtuig recht te trekken.
Het probleem was dat MCAS een significant nieuw systeem was…
…wat de FAA aanleiding zou kunnen geven om extra training te eisen.
Wat is de oplossing volgens deze memo?
Ze zeiden: 'Als we benadrukken dat MCAS een nieuwe functie is…
…kan de impact op certificering en training groter zijn.'
Iedereen bij Boeing wist dat omscholing van piloten niet kon.
Hoe we het vliegtuig ook veranderen…
…we moeten doen alsof het hetzelfde is als zijn voorganger.
Dus ze besloten:
'Naar buiten toe communiceren we dat het een toevoeging op speed trim is.'
Speed trim is het bestaande systeem waar piloten al voor getraind waren.
'Intern blijven we de afkorting MCAS gebruiken.'
Ze besloten het bestaan van MCAS te verhullen voor iedereen buiten Boeing
Zodra deze documenten openbaar werden…
…bleek dat er onder het oppervlak grote problemen waren.
En een algemeen patroon van misleidend gedrag binnen Boeing.
Dit volgende bewijsstuk was één van de belangrijkste documenten…
…gerelateerd aan het ontwerp van het toestel en MCAS.
Het laat zien dat MCAS is veranderd in de loop van het ontwerpen.
Boeing eindigde niet met hetzelfde systeem als waar ze mee begonnen.
Om te beginnen werd het veel krachtiger.
Pas toen Boeing begon met testvluchten, realiseerden ze zich…
…dat ze de werking van het MCAS-systeem uit moesten breiden.
Eerst dachten ze dat het alleen was voor als het toestel snel vloog.
Maar het werd duidelijk dat de MAX MCAS ook nodig had…
…als het vliegtuig met lage snelheid vloog.
En die overgang naar gebruik bij lage snelheid…
…maakte het systeem veel significanter.
Het resultaat was dat MCAS krachtiger werd.
Het kreeg de macht grotere wijzigingen aan het stabilo te maken…
…wat de neus van het vliegtuig snel omlaag kon duwen.
Naast de toegenomen kracht van het systeem…
…was er een tweede verandering, die was nog problematischer.
Boeing veranderde het MCAS-systeem zo dat het maar één sensor gebruikte…
…in plaats van twee.
Het bleek dat dit veel krachtigere systeem…
…werd aangestuurd door slechts één invalshoek-sensor.
Het MCAS-systeem is veiligheidskritiek.
En in een vliegtuig…
…heb je nooit een veiligheidskritiek systeem…
…met een single point of failure.
De invalshoek-sensoren…
…steken uit aan beide kanten van de romp, vlakbij de cockpit.
Als er een ballon achter dat vaantje blijft haken…
…wordt hij onbetrouwbaar.
Geloof het of niet, we raken ballonnen, vogels…
…en al die dingen zijn niet ongewoon.
Als die sensor beschadigd of defect is…
…stuurt het een verkeerd signaal naar het MCAS-systeem…
…wat dan het vliegtuig overneemt van de piloten.
Niets hiervan is door Boeing gecommuniceerd…
…naar de ingenieur van de FAA, die verantwoordelijk was voor toezicht…
…en dat had wel zo moeten zijn.
De FAA werd in het duister gehouden.
Meestal is er een constante onderhandeling tussen de controleur en de gecontroleerde…
…over wat er verandert aan het vliegtuig.
Maar bij Boeing hadden ze een cultuur van verzwijgen…
…bewust verzwijgen van met MCAS-systeem.
En het bewijs stapelde zich op.
Coördinatie-overzichten zijn technische documenten…
…waarmee informatie wordt gearchiveerd.
COÖRDINATIE-OVERZICHT
Dit coördinatie-overzicht ligt de geschiedenis van MCAS vast.
Dit gaat over de veiligheidsproblemen die binnen Boeing zijn geanalyseerd…
…en het meest relevante deel hiervan gaat over…
…hoe snel piloten konden reageren als het systeem op hol sloeg.
Ik heb dit coördinatie-overzicht nog nooit gezien.
Bij pilotentraining om het op hol slaan te herkennen…
…bleek een reactietijd van meer dan tien seconden…
…rampzalig te zijn bij deze fout.
Dus als je niet binnen tien seconden reageert op deze situatie…
…kun je het niet herstellen. Tien seconden.
Dat is belachelijk.
Maar het probleem hier is niet alleen de reactietijd.
Het probleem is de term 'pilotentraining'.
Er staat: 'Bij pilotentraining om het op hol slaan te herkennen.'
Ze zeggen dat we piloten er niet mee kunnen opzadelen…
…zonder te weten van het systeem.
Dat is de echte 'hebbes' in deze toelichting.
Piloten moeten getraind worden in MCAS om te voorkomen dat ze mensen doden.
En Boeing wist dat dit het geval was.
En toch werden piloten niet getraind.
Onze verslaggeving en de memo's en documenten die vrijgegeven waren…
…onthulde een onderbuik, een onderkant van het bedrijf.
In deze interne communicatie van 28 maart 2017…
…schrijft de technische hoofdpiloot voor de 737 MAX:
'Ik wil benadrukken dat we moeten volhouden…
…dat er geen enkele vorm van simulatortraining vereist is.
Dat staat Boeing niet toe.
We gaan de confrontatie aan met elke wetgever die dat wil eisen.'
Het tragische is…
…dat een aantal van deze e-mails gesprekken zijn met Lion Air.
In een e-mailuitwisseling van 6 juni 2017…
…een jaar voor de crash…
…zegt Lion Air in feite: 'Zou het niet beter zijn?
Zou wat extra training niet veiliger zijn?
We willen meer dan jullie aanbevelen.'
En Boeing schrijft ronduit: 'Er is absoluut geen enkele reden…
…waarom er 'n simulator nodig is om te vliegen met de MAX.'
Als ze hadden gezegd wat de ware kracht van MCAS was…
…dan zou er simulatortraining nodig zijn voor de hele vloot van 737 MAX-piloten.
In plaats daarvan bespotte Boeing Lion Air…
…omdat ze simulatortraining wilden.
Boeing moest ze berispen.
Je mag geen simulatortraining doen.
Dat mag niet. Dan verliezen we geld.
Ze hadden het over…
…'het manipuleren van wetgevers' over de hele wereld…
…om de standaard van geen simulatortraining aan te nemen.
Dus we moeten binnen tien seconden reageren…
…op een systeem waar we nog nooit mee gevlogen hebben.
Boeing wist dat het MCAS-systeem een monster was voor piloten…
…maar ze spanden samen om ze geen training te hoeven geven.
Dat is gewoon…
…gewetenloos.
Dat is gewoon…
…gestoord.
Uiteindelijk slaagde Boeing erin…
…en toen het toestel werd geleverd…
…leek het er van buitenaf niet op…
…dat er iets grondig mis was met het vliegtuig.
Ze werden overal ter wereld verkocht.
175 NIEUWE BOEINGS BESTELD
Boeing verkocht meer dan 5000 MAX-vliegtuigen…
Een ongelofelijk aantal.
Het was het product dat de financiële resultaten bracht…
…op Wall Street, op een voor Boeing ongekend niveau.
Boeings winst steeg enorm.
De aandeelwaarde rees de pan uit.
En dat was het hele idee.
Prestaties werden beoordeeld op kwartaalrendement.
En de MAX leverde.
De 737 MAX werd de grote melkkoe van Boeing…
…voor de komende tijd.
Voor dit bedrijf is 500 een redelijk getal.
Het werd gezien als iets dat zeker was.
Ongekende waarde voor onze klanten…
…qua brandstofbesparing, qua betrouwbaarheid…
…qua duurzaamheid.
En we hebben een vliegtuig gecreëerd…
…dat alle verwachtingen zal overtreffen, hoe je het ook meet.
Iedereen dacht dat de goeden tijden nooit ophielden.
En toen, in oktober van 2018, gebeurde dat wel.
De piloten van Lion Air wisten niet alleen niet hoe 't systeem werkte…
…ze wisten de naam van het systeem niet.
Ze wisten niet eens dat het MCAS-systeem in het vliegtuig zat.
Je bent net in de lucht en ineens, bam…
Alle toeters en bellen gaan af, je stick shaker trilt.
Snelheid laag.
Een invalshoek-sensor die defect of kapot was…
…stuurde een foutief signaal naar de cockpit.
Er was meer dan een paar seconden nodig om te bepalen wat de oorzaak was.
En zodra de flappen werden ingetrokken…
…werd MCAS geactiveerd.
De klok loopt, toch?
Eén Mississippi, twee Mississippi…
…drie Mississippi.
De manier waarop MCAS de neus van het vliegtuig omlaag duwde…
…was krankzinnig.
En de piloten hebben nooit begrepen dat het probeerde hen te vermoorden.
Te laag. Optrekken.
Je hebt tien seconden.
Dat is onmogelijk.
Dus in tien seconden ben je dood.
Te laag.
Optrekken.
We weten nu dat Boeing een paar dagen na de crash wist wat het probleem was.
Ze wisten wat mijn man op die vlucht mee had moeten maken.
Boeing wist dat MCAS het probleem was.
Het is niet dat ze het niet wisten.
Ze moeten zich verantwoordelijk voelen.
Hier in de VS overwogen ze nooit echt om het vliegtuig aan de grond te houden.
Na de eerste crash…
…ging het Boeing erom…
…hoe ze konden verantwoorden dat het vliegtuig bleef vliegen.
We wisten destijds niet dat de FAA na de crash met Lion Air…
…een technische analyse genaamd TARAM had uitgevoerd.
TARAM. T-A-R-A-M.
Een 'Transport Aircraft Risk Assessment Methodology.'
Ze voorspelden dat er zonder oplossing…
…nog 15 crashes zouden plaatsvinden in de levensloop van dit vliegtuig.
Ze voorspelden dat er elke twee jaar een dodelijk ongeval zou plaatsvinden…
…met een MAX.
Dat maakt de MAX het dodelijkste moderne vliegtuig ooit.
Destijds hoorde niemand van dit rapport.
Het werd niet openbaar.
Maar we hebben vastgesteld dat Boeing hoorde van de resultaten…
…op hetzelfde moment dat de FAA ervan wist.
Boeing stelde dat het onmogelijk is om het moment te voorspellen…
…van een nieuwe crash…
…en dat ze snel een software-oplossing…
…zouden ontwikkelen, testen en implementeren.
Uiteindelijk accepteerde de FAA de stelling van Boeing.
Er waren mensen bij Boeing die aan de bel trokken…
…maar die werden genegeerd.
In de directiekantoren…
…zagen ze de aandelenprijs en berekenden ze hun bonussen.
Zes weken na de crash met Lion Air…
…besloot de bestuursraad meer aandelen op te kopen…
…en het dividend te verhogen.
Geen respect voor wat er is gebeurd.
Al onze klanten vliegen dagelijks met al hun MAX-vliegtuigen.
Het vliegtuig is veilig, daar zijn we zeker van.
Het was de bedrijfscultuur die ze hadden. Hun hebzucht.
Is winst belangrijker dan het leven van mensen?
Zodra ze het TARAM-rapport kregen…
…hadden ze de MAX aan de grond moeten houden.
Dat deden ze niet.
Dat was na de crash met Lion Air, voordat mijn dochter stierf.
Ze lieten hem vliegen.
Dat is het meest verontrustende en het onthullende van het hele verhaal.
Boeing deed het minste wat ze konden doen…
…om deze situatie op te vangen. Het absolute minimum.
Ze zetten er eigenlijk op in dat het probleem zich niet weer voordeed…
…voordat er een oplossing was geïmplementeerd.
En dat bleek natuurlijk een fatale fout te zijn.
Het is een vreselijk verhaal.
Het feit dat Boeing niet alles deed om de tweede crash te voorkomen…
…verwoestte onze levens.
Dit gaat niet alleen om Samya en ons…
…maar om iedereen die in die vliegtuigen stierf.
Dus in oktober van 2019…
…toen Muilenburg moest getuigen tijdens de zitting in de Senaat…
…waren we erg gemotiveerd om erbij te zijn.
Muilenburg komt binnen…
…en heel kort…
…keek hij naar ons, de families…
…maar hij keek ons niet echt aan.
Veel van de getuigenissen die dag…
…gingen over de interne communicatie bij Boeing.
U bent de CEO, u bent verantwoordelijk. Hebt u dit document gelezen?
En hoe kan het dat uw team niet in paniek naar binnen kwam rennen…
…en zei: 'We hebben een probleem?'
Toen ik hoorde van het bestaan van dit document…
…vertrouwde ik op onze raad om de autoriteiten in te lichten.
Waarom zei u niet:
'We moeten achterhalen wat er is gebeurd…
…niet na de zittingen en nadat er druk op wordt gelegd…
…maar omdat we niet meer doden willen?'
Senator, zoals u zei…
…zag ik de details van deze uitwisseling pas kortgeleden.
Onze familie had toen nog niets van Boeing gehoord.
We hadden Dennis Muilenburg…
…z'n excuses horen aanbieden voor de camera's…
…maar nooit aan ons.
In die tijd begonnen we aan een software-update.
Toen Senator Blumenthal het woord kreeg…
…vroeg hij de familieleden te gaan staan en de foto's van hun geliefden te tonen.
De nabestaanden die geliefden zijn verloren…
…willen jullie gaan staan?
Op dat moment moest Dennis Muilenburg zich omdraaien…
…en ons aankijken.
Dat er in de 21e eeuw…
…twee vliegtuigen verloren gaan binnen enkele maanden…
…en er zoveel mensen omkomen…
…dat had nooit mogen gebeuren.
De veiligheidscultuur bij Boeing stortte in.
Het werd van bovenaf gecorrumpeerd onder druk van Wall Street, heel simpel.
Mr Muilenburg…
…we hebben gezien dat druk van Wall Street…
…de slechtst mogelijke invloed heeft op de beste bedrijven.
Het brengt het volk in gevaar…
…en riskeert het goede werk van hardwerkende werknemers in de fabriek.
Ik hoop dat dat niet het uiteindelijke verhaal wordt…
…van dit alom bewonderde bedrijf.
2 maanden later trad Dennis Muilenburg af op verzoek van het bestuur.
Hij kreeg voor 62 miljoen aan aandelen en pensioen mee.
Ik heb veel nagedacht over dit verhaal en wat het betekent en zal betekenen.
Een aantal van de fouten van Boeing waren onherstelbaar.
De mensen die stierven en hun families en vrienden…
…en de levens die tragisch eindigden…
…kunnen nooit worden hersteld.
Hoe vaak zeggen bedrijven: 'We zijn toegewijd aan kwaliteit.
We zijn toegewijd aan veiligheid en aan onze klanten.'
Maar hoe groot en geavanceerd het bedrijf ook is…
…en hoe fantastisch hun verleden ook was, wat allemaal gold voor Boeing…
…we moeten sceptisch zijn.
We moeten allemaal sceptisch zijn.
De Boeing 737 MAX stond 20 maanden aan de grond.
In die tijd werd MCAS herzien.
In november 2020 keurde de FAA het vliegtuig weer goed.
Boeing blijft volhouden dat de MAX veilig is.
De Boeing 737 MAX vliegt weer.
Voor het eerst sinds de vliegtuigen aan de grond stonden…
…na twee dodelijke crashes waarbij honderden mensen omkwamen.
Gisteren spraken we met Dave Calhoun, de directeur en CEO van Boeing.
We willen niets verbergen, want we zijn trots op wat we doen.
De producten die we maken zijn geweldig. Goed voor de mens.
Ik ben trots op ons team en op dat vliegtuig.
Het is een opmerkelijke machine en hij is zo veilig als het maar kan.
Na eerst te weigeren, beantwoorde Boeing onze specifieke vragen:
Betreffende aantijgingen van het vinden van vreemde voorwerpen in vliegtuigen…
…stelt Boeing: 'Veiligheid en kwaliteit zijn onze prioriteit.
We zijn toegewijd aan het leveren van vliegtuigen zonder vreemde voorwerpen.'
Boeing stelt dat er processen zijn ter bescherming van werknemers…
…die zorgen uiten en dat John Barnett "valse beweringen" doet.
Het bedrijf citeerde een onderzoek dat concludeert…
…dat de behandeling van Barnett geen aanleiding gaf tot vergelding.
Boeing stelt verder dat geen wettelijke beoordeling…
…'uitwees dat productieomstandigheden in de fabriek bijdroegen aan de ongevallen.'
Na een onderzoek van 18 maanden…
…nam het Congres de Aircraft Certification Reform and Accountability Act aan…
…die toezicht van de FAA versterkt.
In januari 2021 legde het ministerie van Justitie…
…Boeing samenzwering tot oplichting van de FAA ten laste.
Boeing betaalde 2.5 miljard dollar aan boetes en compensatie.
Door deze regeling heeft het bedrijf strafrechtelijke vervolging vermeden.
Ondertiteld door: Sander van Arnhem