Downloaded from YTS.MX
Official YIFY movies site: YTS.MX
NETFLIX-DOKUMENTTI
Useimmat lentävät huoletta.
Valtaosa ihmisistä on tottunut järjestelmän turvallisuuteen.
Joka päivä joka puolella maailmaa tehdään kymmeniä tuhansia lentoja.
Ilmailussa on vanha sanonta.
"If it ain't Boeing, I ain't going."
Boeingilla on maineikas historia -
ja hyvin vankka asema alalla.
Noin 10 000 Boeingin konetta on käytössä joka hetkellä -
yli 150 maassa.
Olen raportoinut ilmailualasta Wall Street Journaliin yli 20 vuotta.
Hei. Tässä Andy Pasztor Wall Street Journalista.
Teitä on kielletty puhumasta, mutta toivon silti vastauksia muutamaan kysymykseen.
Vuoden 2018 alussa -
olimme eläneet lentomatkustuksen historian turvallisimman ajanjakson.
Suuri matkustajakone ei ollut pudonnut missään koko maailmassa edellisenä vuonna.
Boeing on hyvällä menestyksellä -
tuottanut erittäin turvallisia ja luotettavia lentokoneita,
joita lentäjät ja matkustajat ihailevat ja mielellään käyttävät.
Heillä oli suuren yleisön luottamus.
Sitten kaksi lentokonetta putosi taivaalta.
SYÖKSYKIERTEESSÄ: TAPAUS BOEING
29. LOKAKUUTA 2018
En muista kellonaikaa. Aika aikaisin aamulla kai.
Muistan, että oli pimeä.
Mieheni valmisteli lentolaukkunsa,
tarkisti aikataulun ja kenen kollegan kanssa oli lentämässä.
Söimme ja juttelimme 20-30 minuuttia.
Se oli rutiinimme ennen hänen lentojaan.
Kun hän oli mennyt, menin takaisin nukkumaan.
Muutaman tunnin päästä odotin häneltä puhelua.
Tavallisesta työpäivästä vain.
Lion Inter 610, lähtölupa annettu, kiitorata 2-5 vasen.
V1. -Selvä.
Ilmanopeus matala. -Ristiriita ilmoitetussa ilmanopeudessa.
Ilmanopeus matala.
Feel Differential.
Liian jyrkkä kulma.
Ristiriita korkeudessa.
Lion Inter 610? -Meillä on hallintaongelma.
Maata.
Nosta ylös!
Sain puhelun hänen kollegaltaan. Hänen lentokoneensa oli kadonnut.
Sanoin, että ei hätää. Tunsin aviomieheni. Tiesin, miten hän lensi.
LION AIR 610:N KAPTEENI
Odotin puhelua häneltä. Se oli rutiini, jota me noudatimme.
Odotin puhelua häneltä enkä keneltäkään muulta.
LENTÄJÄ BHAYVE SUNEJAN VAIMO
Siitä asti on ollut… Kaikki tietävät.
Lion Airin lento 610 hävisi tutkasta -
minuuttien päästä Jakartasta nousun jälkeen.
Upouusi Boeing 737, jonka kyydissä oli 189 matkustajaa,
putosi vain hetkiä nousun jälkeen…
Mainitsit, että kone oli Boeing. Mitä muuta tiedämme lentokoneesta?
Se oli Boeing, kuten sanoit. Lähes uusi. Se toimitettiin elokuussa.
Se oli 737 MAX. Se on päivitetty versio 737:sta.
Niitä ei ole käytetty pitkään.
SAAPUVAT
Sinä aamuna perheemme yrittivät löytää tietoa.
Yritimme ymmärtää, mitä oli tekeillä.
Pian kaikki saivat tietää, mitä oli tapahtunut.
Ettei kukaan palaisi.
Minun kokemukseni oli pelkkää tuskaa.
En muista mitään.
Mitään paitsi tuskan. Ei ollut mitään. Pelkkää tuskaa.
INTIALAISLENTÄJÄ BHAYVE SUNEJAN RUUMIS TUNNISTETTU
Ainoa asia, jolla oli miehelleni väliä, oli hänen matkustajiensa turvallisuus.
Hän lensi 188 ihmistä kyydissään.
Suru, jota tunsin niitä perheitä kohtaan…
Uskomatonta.
Ensimmäisenä parina päivänä onnettomuuden jälkeen -
sen syystä oli hyvin vähän tietoa.
Sää oli hyvä. Onnettomuus tapahtui lähellä kenttää.
TOIMITTAJA
Kone oli upouusi ja Amerikan parhaan valmistajan tekemä.
Jos musta laatikko ei löydy nopeasti, kaikki on spekulaatiota.
Turvallisuudessa on ollut parantamisen varaa.
Lion Airia ja useita muita indonesialaisia lentoyhtiöitä on kielletty -
lentämästä Yhdysvaltoihin ja Eurooppaan, mutta viime vuosina tilanne parani.
HALPALENTOYHTIÖ
Seurasin uutisia ja luin joka artikkelin. Kaiken, minkä netistä löysin.
Kaikissa sanottiin samaa.
He alkoivat syytellä. Syytöksiä lenteli ympäriinsä.
Onnettomuudesta syytettiin maata, lentoyhtiötä, lentäjiä.
LENTÄJÄN VIRHE
Heitä syytettiin epäpätevyydestä.
Lentoyhtiön olisi varmaankin pitänyt varmistaa paremmin,
että pilotit tietäisivät, mitä tehdä, jos lentokone alkaa käyttäytyä -
epätavallisella tavalla. Miten ratkaista ongelmia.
Pitäisikö 737 MAXiin nousevan matkustajan olla huolissaan?
En usko. Yhdysvalloissa ilman muuta ymmärretään, miten konetta ohjataan.
ONNETTOMUUSSYYN ETSINTÄ ALKAA
Kukaan ei syyttänyt lentokonetta.
Minulta kysyttiin kirjallisesti, mistä saattoi olla kyse.
TODENNÄKÖISESTI EI KONEEN SYY
Sanoin olevani yllättynyt, jos se liittyisi…
PÄÄTOIMITTAJA
…koneen rakenteeseen.
Sehän oli Boeing.
MIKSI UUSI BOEING PUTOSI?
Kaikki maailmassa tiesivät, millaisia Boeingit ovat.
Heidän turvallisuusmaineensa oli aivan pistämätön.
Sillä hetkellä ei ollut tarpeeksi tietoa johtopäätösten vetämiseen.
Sitten indonesialaiset tutkijat löysivät mustat laatikot.
Mustia laatikoita on kaksi, ja kumpikin on muuten oranssi.
Toinen nauhoittaa ääntä ohjaamosta, toinen tallentaa lentodataa.
Se tallentaa korkeuden, ilmanopeuden, suunnan ja moottorien toiminnan.
Tuhansia parametrejä 8 kertaa sekunnissa. Kattava kuva lennon tapahtumista.
LENTODATA
Lentodata näyttää, että heti nousun jälkeen…
ILMAILUALAN ASIANTUNTIJA
…vasen tulokulmasensori petti.
Kummallakin puolella konetta on sensori,
joka mittaa nokan kulmaa lennon aikana.
Kun sensorit alkoivat lähettää järjestelmään viallista dataa…
LENTÄJÄ/ASIANTUNTIJA
…kapteenin puolen ohjaussauvan täristin alkoi täristä voimakkaasti -
tulevan sakkauksen merkiksi.
Se oli väärä hälytys. Kone ei ollut sakkaamassa. Se lensi.
Se ei ollut ainoa varoitin, vaan myös yleisvaroitusvalo syttyi,
eivätkä ilmanopeus ja korkeus tallentuneet oikein.
Häiriötekijöitä oli valtavasti.
LENTÄJÄ
Kaiken lisäksi koneen nokkaan kohdistui jostain syystä painetta ylhäältä päin.
Lentäjät taistelivat ja yrittivät vetää konetta takaisin ylös.
Sama tapahtui uudelleen ja nokka laski taas.
He käyvät edestakaista taistelua.
Muistan ihmetelleeni, mistä se johtui.
Boeingin virallinen vastaus oli,
että he tutkivat asiaa eivätkä tiedä tarkkaan, mitä tapahtui.
Vilpitön osanotto perheiden puolesta. Kuten odottaa saattaa.
Puheenjohtaja Dennis Muilenburg sanoi, etteivät he voi kommentoida tutkintaa.
PUHEENJOHTAJA & TOIMITUSJOHTAJA
Kulissien takana Boeingilta sanottiin, että amerikkalainen lentäjä -
ei olisi ikinä joutunut tähän tilanteeseen.
Että indonesialainen miehistö ei tehnyt kaikkia toimenpiteitä.
Ei se rasistista ollut,
mutta muistan, kun he puhuivat mieheni pätevyydestä.
He kyselivät, missä hänet koulutettiin. Hänet koulutettiin loppuun Yhdysvalloissa.
Marraskuun toiseen viikkoon mennessä…
KAKSI VIIKKOA ONNETTOMUUDESTA
Andy Pasztor Wall Street Journalista.
…aloimme kysyä kysymyksiä lentokoneen rakenteesta -
emmekä enää sen käyttäjistä.
Haluaisin kysyä 737-tutkinnasta.
Emme ymmärtäneet, mitä oli tekeillä.
Miten yksi viallinen sensori voi saada koneen käyttäytymään näin?
JUURISYYTÄ EI TIEDETÄ
Lopulta Boeing julkaisi lausunnon,
jonka mukaan Lion Airin koneessa oli virheellinen MCAS-aktivaatio.
Kysyimme kaikki: "Mikä ihmeen MCAS?"
KÄYTTÖOHJEET
MCAS? En ole kuullutkaan. Mikä se on?
Kävin läpi käyttöohjeita. Se löytyi lyhennelistasta.
Miten se voi olla lyhenteissä, muttei missään muualla? Mikä se on?
MCAS eli Maneuvering Characteristics Augmentation System -
on oikeastaan vain tietokoneohjelma, joka on yhteydessä tulokulmasensoreihin.
Uuden MAXin rakenteen vuoksi -
tietyissä tulokulmissa ja tietyissä nopeuksissa -
koneella oli taipumus sakata.
MCAS suunniteltiin laskemaan koneen nokka automaattisesti alas.
Yksinkertainen konsepti.
Heidän tarvitsi vain lisätä järjestelmään muutama koodirivi.
MCAS oli suunniteltu taustaprosessiksi,
joka käyttää Speed Trim -moottoria ja kääntää peräsiivekettä hiukan -
aina, kun se aisti kulman olevan liian korkea.
Sen piti laskea nokkaa tasaisesti.
Lion Airin onnettomuudessa tulokulmasensori oli rikki,
mikä aktivoi MCAS:n virheellisesti, ja se aktivoitui toistuvasti.
MCAS-AKTIVOINTI
Boeing väitti, ettei miehistö reagoinut heidän odottamallaan tavalla.
He eivät sammuttaneet järjestelmää.
Ongelma siinä oli vain…
Ja kaikki olivat tästä tiedosta aivan ällikällä lyötyjä…
…että Boeing ei ollut kertonut lentäjille lentokoneen MCAS-järjestelmästä.
Mitä ihmettä?
SYSTEEMI-INSINÖÖRI
Niin minä reagoin. "Mitä?"
Niin.
Miten hitossa näin voi käydä?
Hei. Tässä Andy Pasztor Wall Street Journalista.
Onko tämä hyvä hetki puhua?
Hienoa. Halusin vain kysyä, onko viime keskustelusta edetty.
Annoitte minulle ystävällisesti aikaa, ja…
Pitkään jatkuneen kyselemisen jälkeen korkea-arvoinen Boeing-johtaja kertoi,
etteivät he kertoneet piloteille MCAS:stä.
"Emme selittäneet sitä heille. Emme kouluttaneet heitä,
koska emme halunneet heidän hukkuvan informaatiotulvaan."
Se oli minulle ja kollegoilleni melkoinen yllätys.
Korkea-arvoisen Boeing-pomon ei ollut koskaan kuultu puhuvan sellaista.
Boeing ylpeili aina olevansa lentäjien puolella.
Kirjoitimme jutun, jossa kerroimme, että Boeing oli tieten tahtoen -
päättänyt olla kertomatta piloteille MCAS-järjestelmästä.
Uusia kysymyksiä Boeingille. Wall Street Journal raportoi,
että turvallisuusasiantuntijoiden mukaan Boeing pidätti tietoja 737-koneestaan.
Heti, kun tuli selväksi, ettei tämä ollut vahinko,
tätä ei jätetty epähuomiossa pois, lentäjät sekosivat täysin.
Emme voineet uskoa sitä.
Kun aloimme oppia MCAS-järjestelmästä lisää…
LENTÄJÄ
…siitä tuli ykkösprioriteettimme.
LENTÄJÄT SYYTTÄVÄT BOEINGIA TIETOJEN PIMITTÄMISESTÄ
Se oli epäkunnioittavaa. Sanoin aina opettamilleni lentäjille…
LENTÄJÄ
…että koneesta pitää tietää mahdollisimman paljon.
Tässä opetusmoduulissa keskustelemme eroista -
Boeing 737 NG:n ja 737 MAXin välillä.
737 MAX on 737 Next Generationin seuraaja…
Piloteilta ei pitäisi salata faktoja.
Mieheni sai vain iPad-koulutuksen, eikä siinä mainittu MCAS:ää.
Vaadin tutkijoilta, että lennot tällä konetyypillä pitäisi kieltää.
Boeingilla on valtava maine ympäri maailmaa.
Boeing alkoi ottaa yhteyttä lentäjien liittoihin.
Sain puhelun, että Boeing tulee kouluttamaan meitä MCAS-järjestelmästä.
Tämä oli jymyjuttu.
Tämä oli ensimmäinen kerta, kun Boeingin johto vieraili liitossamme.
Marraskuun 27. menin heitä vastaan ovelle.
He toivat lobbarinsa.
NELJÄ VIIKKOA ONNETTOMUUDESTA
Kuka tuo lobbarin turvallisuustapaamiseen?
Heistä näki, etteivät he halunneet lausua kohteliaisuuksia.
Menimme kokoushuoneeseemme.
Istuimme alas.
Oletin, että he toisivat PowerPoint-esityksiä, graafeja, dataa.
Heillä ei ollut mitään.
He vain olivat siinä.
Näin, että he olivat huolissaan.
Nauhoitin kokouksen.
Äijät eivät tienneet koko hiton systeemistä.
Eikä kukaan muukaan.
Emme halua ylikuormittaa miehistöjä tarpeettomalla tiedolla.
Luulisi tappavien asioiden olevan korkea prioriteetti selittää.
Ymmärrämme asian. Ihan todella.
Tekeekö Boeing tällä hetkellä jotain varmistaakseen, ettei tämä toistu?
Tutkimme melko yksioikoisia ohjelmointimuutoksia,
jotka voidaan julkaista melko lyhyessä ajassa.
Ehkä kuudessa viikossa.
He kertoivat kokouksessa, että ohjelmointi korjataan kuudessa viikossa.
Kuudessa viikossa ei tapahtuisi mitään.
Kysyimme, miksei koneita jätetty maahan, kunnes korjaus on tehty.
Sillä kukaan ei ole todennut varmaksi,
että koneen toimintavirhe oli tämän ainoa syy.
Koneet olisi voitu poistaa käytöstä.
Boeing saattoi maineensa turvin sanoa:
"Tämä oli kamala tapahtuma. Työstämme asiaa. Luottakaa meihin."
Puhumme nyt Boeingin pääjohtaja Dennis Muilenburgille.
Hauska tavata. -Samoin.
Kiitos, kun tulitte. Mitä voitte kertoa siitä,
mitä lentäjille ja yhtiöille kerrottiin uudesta varustuksesta 737:ssa?
Olemme toimittaneet lentäjille ympäri maailmaa lisämuistiot,
joissa ohjeistetaan tunnettuihin toimintoihin -
ongelmien ratkaisemiseksi.
Tärkeintä on, että 737 MAX on turvallinen.
10. MAALISKUUTA 2019
19 VIIKKOA LION AIRIN ONNETTOMUUDEN JÄLKEEN
Ethiopian Airlinesin lento on pudonnut pian Addis Abebasta nousun jälkeen,
ja kaikki 157 kyydissä ollutta matkustajaa ja miehistön jäsentä ovat kuolleet.
Lentoyhtiön mukaan…
Vaimoni Nadia valvoi yöllä ja kuunteli BBC:tä.
BBC kertoi juuri tapahtuneesta…
SAMYA STUMON ISÄ
…lento-onnettomuudesta Etiopian Addis Abeban lähellä.
Tyttäremme Samya oli tekstannut aiemmin:
"Laskeuduin juuri Addisiin. Parin tunnin päästä jatketaan Nairobiin."
Samya oli kansanterveysalalla.
Hän oli käynyt Afrikassa pari kertaa aiemminkin.
Se oli matka muiden joukossa.
Nadia herätti minut ja sanoi,
että Samya oli pudonneessa lentokoneessa.
Ajattelin, ettei se ole mahdollista.
Ei voi olla.
Se ei voinut olla hänen lentonsa.
Sitten meille selvisi, että hän oli lennolla 302.
Se oli hänen koneensa.
Kaikkien muiden isät juovat alkoholia ja polttavat ehkä tupakkaa.
Minun isäni oli koukussa teehen.
Hän joi 20 kuppia päivässä.
Hän oli palaamassa Keniaan,
koska halusi parantaa yhteisöä, jossa varttui.
Hän soitti lentokentältä ja sanoi vain:
"Hei, Zippy. Olen juuri nousemassa koneeseen."
Kello oli kahdeksan illalla. Istuin sohvallani ja sanoin: "Selvä, isä."
Hän sanoi, että olen rakas, ja sanoin, että hänkin on.
Seuraavana aamuna puhelimeni soi.
Veljeni soitti.
Hän sanoi: "Valmistaudu tämän kuulemiseen.
Etiopiassa on pudonnut lentokone, ja isä oli luultavasti sillä lennolla."
Mietin, ettei isä ikinä lentänyt Ethiopian Airlinesilla.
"Ei hän voinut olla siinä koneessa." Veli sanoi, että tällä kertaa lensi.
Nadia päätti, että lähdemme sinne.
Ajoimme JFK:lle ja hyppäsimme koneeseen.
Kun tulimme Etiopiaan, ihmisiä ei päästetty onnettomuuspaikalle.
ADDIS ABEBA, ETIOPIA
Jäimme Addis Abebaan, kuten moni muukin perhe.
Kesti kolme päivää todella ymmärtää, ettei siellä yksinkertaisesti ole -
ruumiita löydettäväksi.
Viimein meidät päästettiin onnettomuuspaikalle.
Koneen osia lojui siellä täällä, ei läheskään koko lentokoneen tarpeiksi.
Siellä täällä oli myös henkilökohtaisia tavaroita.
Joitain vaatteita. Joitain papereita.
Siellä oli kuoppa.
Kone iskeytyi suoraan maahan lähes tuhannen kilometrin tuntinopeudella.
Ihmisiä oli kerääntynyt kraatterin ympärille katsomaan alas.
Jotkut toivat kukkia.
Nadia oli tuonut ruusuja Samya Roselle, ja hän heitti ne…
Heitti ne kuoppaan.
Tiesimme, että viisi kuukautta aiemmin samanlainen uusi lentokone -
oli pudonnut aavemaisen samankaltaisissa olosuhteissa.
Lähellä kenttää, matalalta korkeudelta, hyvässä säässä.
Kaikki ilmiselvät syyt lento-onnettomuuksille.
Boeing kohtaa paljon kysymyksiä turvallisuudesta, sillä tämä oli -
heidän myyvimmän matkustajakoneensa toinen onnettomuus viidessä kuukaudessa.
Suuret yhdysvaltalaiset yhtiöt käyttävät konetta.
Satoja on käytössä, tuhansia tilattu,
ja tänä aamuna vaaditaan niiden kaikkien poistoa käytöstä.
Kaksi uutta konetta pudonnut viiden kuukauden sisällä.
Sellaista ei tapahdu nykyaikaisessa ilmailussa.
Boeing ei myöntänyt julkisesti, että koneen rakenteessa olisi vikaa.
Moni matkustaja pelkää MAXia.
Olemme sitoutuneet turvallisuuteen, ja valitamme tämän vaikutusta…
Turvallisuus on meille Boeingilla ydinasia.
Turvallisen ja luotettavan matkan takaaminen koneillamme…
Lausunto Boeingilta:
"Turvallisuus on ykkösprioriteettimme. Luotamme täysin MAXin turvallisuuteen.
On myös tärkeä huomioida, ettei kansallinen ilmailuhallinto FAA -
vaadi tällä hetkellä toimenpiteitä."
Siis FAA.
Kansallisella ilmailuhallinnolla,
joka vastaa ilmailun turvallisuudesta Yhdysvalloissa,
oli valta poistaa koneet käytöstä.
FAA EI KIELLÄ 737 MAXIA
FAA sanoi odottavansa lisätietoja,
ja kunnes tiedot olisi saatu, päätöksen tekeminen olisi liian aikaista.
He eivät tehneet mitään päätöstä.
Onnettomuuden jälkeisenä päivänä Kiina järkytti kaikki -
poistamalla koneet käytöstä omalla päätöksellään.
Se käynnisti sarjan toimenpiteitä muilta mailta.
POIS KÄYTÖSTÄ
Australia, Uusi-Seelanti, Malesia, Singapore, Ranska, Saksa, Italia,
Iso-Britannia, Irlanti, Alankomaat. Lista jatkuu.
Se tuntuu kyllä FAA:n vastustamiselta.
LIIKENNEMINISTERI LENTÄÄ 737 MAXILLA
Jos turvallisuusongelma löydetään,
virasto ja FAA ryhtyvät epäröimättä…
LIIKENNEMINISTERI
…ja välittömästi vaadittaviin toimenpiteisiin.
FAA:N SUHTAUTUMINEN POIKKEUS
Meille uhrien perheille oli mieletöntä, että kone oli yhä ilmassa.
Varsinkin kahden onnettomuuden jälkeen.
Puhumme Ethiopian Airlinesin onnettomuudesta, jonka syy on epäselvä.
Mustia laatikoita analysoidaan Ranskassa,
ja lennon viime hetkistä saadaan lisää tietoa.
Saamme lentoreitistä lisää tietoa,
ja se näyttää hyvin samanlaiselta kuin Lion Airin onnettomuudessa.
Etiopiassa löydettiin myös jackscrew.
Se on pitkä, noin tämän paksuinen ruuvi, joka säätää vakaajasiivekettä.
Ruuvi oli nokka alas -asennossa.
Kyse oli ilman muuta MCAS:stä.
Puolen tunnin sisään presidentti Trump kielsi tv:ssä lentokoneen käytön.
Annan kiireellisen määräyksen,
jolla kielletään kaikki 737 MAX 8:n -
ja 737 MAX 9:n lennot.
Ilmassa olevat koneet lentävät määränpäihinsä…
KOLME PÄIVÄÄ TOISESTA ONNETTOMUUDESTA
…ja poistetaan käytöstä toistaiseksi.
Kyse on tietääkseni ainoasta konetyypistä, jonka käytön presidentti on kieltänyt.
MAXin käyttökiellon jälkeenkin koneet piti lentää säilytystiloihin,
ja lentäjät ilmoittivat, etteivät halua lentää koneita.
Jos lentäjä ei halua lentää upouudella Boeingilla, se on ongelma.
Kaksi päivää toisen onnettomuuden jälkeen aloitin tutkinnan.
Tiesimme, että kyse on isosta asiasta. Koneessa oli jokin paha vika.
Olin juuri palkannut henkilökunnan. Ensimmäinen tehtävä oli Boeing 737 MAX.
KONGRESSIEDUSTAJA
Sen lisäksi, että kongressi lähti tutkimaan asiaa,
uhrien perheet ottivat asian henkilökohtaiseen käsittelyynsä.
Heistä tuntui, että tarvittiin jokin selitys sille,
että kaksi konetta putosi niin lyhyen ajan sisällä.
Uhrien perheet alkoivat käydä DC:ssä -
painostaakseen kongressia saattamaan Boeing vastuuseen.
Olemme velkaa Peter DeFaziolle, sillä hän teki tutkinnasta -
liikenneinfrastruktuurikomitean historian laajimman.
Paul Njoroge Keniasta menetti vaimonsa, kolme lastaan sekä anoppinsa.
Olen puhunut uhrien perheille siitä,
miten suhtautua asiaan ja ymmärtää, mitä oikeuden toteutumiseen vaadittaisiin.
Tässä on menetettyjä.
Tämä on samaan tapaan jatkamisen hinta.
Muistan, kun katsoin matkustajalistaa.
Nimiä todella monesta eri maasta.
Tapahtumat ovat vaikuttaneet ihmisiin ympäri maailmaa.
Haluamme asian julkisuuteen.
Haluamme Boeingin julkaisevan kaiken. Haluamme todelliset faktat.
Kun aloitimme tutkinnan,
ihmiset ympäri maailmaa olivat vihaisia siitä, mitä oli annettu tapahtua.
Tunnetko tarinasi pääsevän julki?
Nyt pääsee, kun meitä kuullaan.
SAMYA STUMON ÄITI
Pelkään vain, että viikot kuluvat ja FAA jatkaa koneen käyttöä ilman tutkimuksia.
Heillä on valta tehdä niin.
Yhdysvalloissa kongressilla on valvontatehtäviä.
Yksinkertaista.
Kysymys oli, toimittiko Boeing vaarallisia lentokoneita.
LIIKENNE- JA INFRASTRUKTUURIKOMITEA
Kokous alkaa.
Kokoonnumme tänään kahden onnettomuuden tiimoilta,
jotka vaativat 346 henkeä viiden kuukauden ajanjaksolla.
Olemme aivan tutkinnan alkuvaiheessa.
Haluaisin huomioida menehtyneiden perheenjäsenet,
joita on tänään paikallakin.
Haluamme varmistaa, etteivät perheenjäsenenne -
kuolleet turhaan ja ilman vastareaktiota.
Kuulemme lausuntoja lentäjiltä ja turvallisuusasiantuntijoilta,
jotka työskentelevät koneiden parissa. Kysymys on, mitkä tekijät vaikuttivat.
Kongressin tavoite oli ensiksikin selventää suurelle yleisölle,
mitä tapahtui ja miksi,
ja toiseksi tutkia lakimuutoksia, joilla onnettomuuksia voitaisiin estää.
Toisen onnettomuuden jälkeen -
Boeing yritti puhua etiopialaisista lentäjistä.
He tunnustivat, että MCAS oli toiminut väärin,
mutta toistivat, että etiopialainen miehistö -
ei tehnyt kaikkea aivan tarkalleen oikein.
Lion Airista oli väitetty samaa.
LENTÄJÄT EIVÄT 'TÄYSIN' NOUDATTANEET OHJEITA
He aloittivat tarmokkaan pr-kampanjan sanomansa välittämiseksi.
Boeingin lobbarit palkkasivat firmoja Washingtoniin -
levittämään viestiä ulkomaalaisten lentäjien syyllisyydestä.
Ethiopia Airin kapteeni Carey, oikeanpuoleinen lentäjä -
ei voisi lentää meidän standardeillamme.
Heidän pätevyytensä ja koulutuksensa täytyy tutkia.
Ethiopian Airlines on lentänyt Addis Abebasta Washington Dullesille -
joka päivä jo vuosien ajan.
Heillä on hieno ilmailukulttuuri,
ja teidän sekä koko lautakunnan täytyy muistaa,
että kyse on yhtäkkisestä, kamalasta tapaturmasta.
Kapteeni Sullenberger, voiko lentäjiä syyttää?
En halua mennä helppoa reittiä ja syyttää lentäjiä.
Meidän ei pitäisi syyttää lentäjiä,
eikä lentäjien pitäisi joutua kompensoimaan puutteita lentokoneissa.
Miehistöt kamppailivat hengestään elämänsä taistelussa.
Kun kuulemiset olivat alkaneet, saimme lisää tietoja siitä,
mitä etiopialaisen koneen ohjaamossa todella tapahtui.
Saimme tiedot tuntien kuluessa siitä, kun FAA sai ne tutkijoilta Etiopiasta.
Oli jo todella myöhä,
ja yritimme koota mahdollisimman laajan jutun.
Tämä oli ilmestyessään ensimmäinen juttu,
joka paljasti, että miehistö ymmärsi MCAS:n aktivoituneen.
He noudattivat Boeingin ohjeita.
Kun MCAS aktivoituu, se pyörii kymmenen sekuntia -
ja laskee lentokoneen nokkaa voimakkaasti alaspäin.
Kymmenen sekuntia päällä, viisi sekuntia pois päältä.
Siihen lisäksi vielä täristimen, nopeus- ja korkeusvaroitusten kakofonia.
Kaikki varoittimet alkavat hälyttää.
Konetta lentävä kapteeni yrittää selvittää vian syytä.
Perämies huutaa: "Stab Trim poikki, kapteeni." Kahdesti.
Hän teki, kuten Boeing käski. Hän sammutti MCAS-järjestelmän.
Luin sen ja sanoin, että tyyppihän teki aivan oikein.
Hän teki aivan oikein.
Ongelma oli, että koneen vauhti oli jo liian kova.
Pyrstön aiheuttaman voiman takia -
he eivät enää pystyneet oikaisemaan konetta manuaalisesti.
Maata.
Vedä ylös.
Ensimmäisen onnettomuuden lentäjät eivät tienneet mitään.
Heidän koneensa käyttäytyi eri lailla -
kuin mitä he olivat nähneet, eivätkä he tienneet, mitä tehdä.
Etiopian koneen miehistö oli saanut Boeingilta koulutuksen -
MCAS-järjestelmän toiminnasta.
He tekivät juuri niin kuin pitikin. He sammuttivat järjestelmän.
Silti kone putosi.
Tämä oli Boeingille valtava ongelma -
ja vahingoitti heidän mainettaan pahasti.
Mainetta, jota oli vaalittu vuosikausia.
Isäni oli hävittäjälentäjä ilmavoimissa ja Boeingin insinööri.
Boeingin pääkonttori oli maan luoteisosassa -
ja se oli ylivoimaisesti Seattlen suurin työnantaja.
Boeingilla oli hyvät palkat, joten isäni tarjosi meille kivan talon -
ja teki meistä aivan keskimmäisintä keskiluokkaa.
INSINÖÖRI
Boeing oli alun perin insinööriyhtiö, ja insinöörit olivat aina johtaneet sitä.
Keskittymällä laatuun ja innovaatioihin -
he loivat tuotteet, jotka tekivät Boeingista maan ylpeyden.
Yhtiöllä oli valtava vaikutus maan talouteen.
Boeingin nimi on monissa 1900-luvun suurimmista teknologisista innovaatioista.
Erilaisissa sotilaskoneissa, avaruusaluksissa -
ja etenkin matkustajakoneissa -
50-luvun 707:sta lähtien.
Sitä seurasi 727, ja sitten tuli laivaston työhevonen 737.
Seattlessa tehtiin aivan loistavaa insinöörityötä.
Boeingin turvallisuuden ja laadun etusijalle asettamisen historia -
tuli tutuksi amerikkalaiselle yleisölle.
INSINÖÖRI
Ihmiset tunsivat olonsa turvalliseksi, jos olivat Boeingin koneessa.
Se oli lentämisen kulta-ajan alkua, ja Boeing loisti siinä.
Uusia, moderneja lentokoneita lanseerattiin yhtä mittaa.
Sitten 60-luvun lopulla Boeing otti valtavan riskin.
Kaikkein eniten kaikkea on tämä uusi lentomatkustuksen jättiläinen 747.
747 jättää perinteiset koneet varjoonsa 490 matkustajan kapasiteetillaan.
Sen moottorit ovat kaksi kertaa nykyisiä voimakkaampia.
Boeing toimittaa ensimmäisen näistä isoista linnuista -
Pan American Airwaysille vuonna 1969.
747 oli valtavan kunnianhimoinen projekti.
Boeing löi vetoa itsensä puolesta.
Sitä sanottiin turvallisimmaksi ja innovatiivisimmaksi.
Parhaaksi.
747 mullisti lentoliikenteen.
Ensi kertaa kansainvälisestä matkustuksesta tuli edullista,
ja se teki maailmasta pienemmän.
Tällaiset hullut projektit todella panivat Boeingin kartalle.
He päättivät tehdä sen hinnalla millä hyvänsä.
Työskentelin Boeingilla 32 vuotta. Siellä oli luottamuksen kulttuuri.
Olimme yhtä tiimiä rakentamassa laadukasta tuotetta, josta olimme ylpeitä.
Hyvältä näyttää. -Kiitos.
Kun olin Boeingilla, me saimme työvaatteet,
joissa oli Boeingin logo.
Ensin ihmettelimme, kuka haluaa työvaatteet.
LAADUNVALVOJA
Olikin kuitenkin mahtavaa pukea paita ja mennä ihmisten ilmoille.
Valtavan monet sanoivat: "Hyvänen aika. Olet Boeingilla töissä. Onpa hienoa."
Hyvältä näyttää, Don.
Se loi ylpeyden tunnetta.
Täydellistä!
No niin. Hyvää työtä!
Siinä on ensimmäinen. -Ensimmäinen.
Pidin työpaikasta, koska pystyin vaikuttamaan asioihin.
Jos jossain oli vika, voin mainita siitä, enkä pelännyt saavani potkut.
Boeingin johto asetti turvallisuuden etusijalle,
ja jos sanoimme, että kone ei ole vielä valmis,
sillä ei lennetty.
Kulttuuri oli, että olemme samassa veneessä.
Boeing pitää meistä huolta,
ja meidän odotetaan huolehtivan Boeingista.
Toivotetaan tervetulleeksi -
777-osaston varajohtaja ja päällikkö Alan Mulally.
Huomenta kaikille.
Tunsimme olevamme osa rakennetta, osa eräänlaista perhettä.
Olimme perhe.
Olemme kulkeneet yhdessä pitkään.
Se oli erinomainen työnantaja.
Kuvittele, että tulet töihin,
ja kaikki pomot ovat vaihtuneet, ja kaikki 30 vuodessa oppimasi -
on nyt väärin.
Hyvää iltaa. Miljardisopimus ravisuttaa ilmailualaa.
Suunnitteilla on Boeingin ja McDonnell Douglasin fuusio.
Kun kävelin tänne, ajattelin vain, että vau.
Minusta tulee yhtiön puheenjohtaja ja toimitusjohtaja.
Harry Stonecipherista tulee yhtiön presidentti ja toiminnanjohtaja.
Aiomme työskennellä yhdessä, mitä odotamme myös kaikilta yhtiössä.
Ja täten haluankin esitellä Harry Stonecipherin.
Kiitos, Phil. Naiset ja herrat…
TOIMITUSJOHTAJA
Se, että Boeing osti McDonnell Douglasin,
oli osa trendiä, joka näkyi koko maassa.
Fuusioita, ulosostoja, konsolidaatioita.
Niin yhtiöt näkivät pysyvänsä kilpailukykyisinä.
Boeingin asema ilmailualalla oli ylivoimainen.
Kaikkia verrattiin heihin. Heidän insinöörityötään ihailtiin.
ILMAILUANALYYTIKKO
Se alkoi rapistua, kun McDonnell Douglas ja Boeing fuusioituivat.
Harry Stonecipher oli McDonnell Douglasin toimitusjohtaja,
ja hänestä tuli Boeing Companyn toimitusjohtaja.
McDonnell Douglas nousi siis nopeasti aivan korkeimpaan johtoon.
Tämä tapahtui 80-luvun jälkimainingeissa, kun raha hallitsi Wall Streetillä.
"Ahneus on hyvä asia."
Kun Harry Stonecipher nousi johtoon, hän uskoi, että tärkeintä on -
luoda yhtiölle arvonnousua Wall Streetillä.
Hän sanoi, että tarkoitus oli tehdä rahaa.
Hän halusi kuulla tuotosta ja katteesta. Kustannustehokkuudesta.
MITTAA VOITOT, JAA MENESTYS
McDonnell Douglasin johto vei Boeingin rahavetoisempaan suuntaan.
Wall Street vaati osaketuottoja.
He halusivat Boeingin käyttäytyvän kuin suuri teollisuusyritys,
joka tuottaa osaketuottoja.
Pian fuusion jälkeen aloitettiin suuri kampanja -
nimeltä ShareValue.
He halusivat kaikkien olevan tietoisia osakkeen arvosta,
ja kaikkien piti työskennellä yhdessä osakkeen arvon nostamiseksi.
Tekniset tapaamisetkin keskittyivät Boeingin osakkeen hintaan.
KAIKILLA ON ROOLI OSAKKEEN ARVON KOHENTAMISESSA
Kun näimme McDonnell Douglasin johdon tuovan bisnessuunnitelmansa Boeingiin,
moni pettyi.
Tiesimme jo silloin, että se on huono ajatus.
He pyörittivät firmaa kuin pyykkikoneiden valmistajaa.
Astianpesukoneiden.
Kaikki lentokoneet piti alkaa valmistaa halvemmalla.
He vähensivät työntekijöiden määrää,
ja kaikkien piti tehdä enemmän vähemmällä.
BOEING IRTISANOO 12 000
Yhtiö muuttui silmiemme edessä.
BOEINGILLA SYVIÄ LEIKKAUKSIA, 5 000 IRTISANOTTU
Olin työskennellyt Seattlen alueella kauan,
ja ympäristö, johon fuusioiduimme, oli aivan erilainen.
McDonnell Douglas oli vanha kunnon poikien kerho.
He eivät kunnioittaneet meidän toimintatapojamme.
Sitten meille kerrottiin, että pääkonttori muuttaa Chicagoon.
Boeing ilmoitti virallisesti muuttavansa uuden pääkonttorinsa Chicagoon.
Kaikki yli viikon siellä työskennelleet pitivät sitä hulluna.
Niihin aikoihin Boeing oli Seattle ja Seattle oli Boeing.
Ne olivat erottamattomia.
Katsoimme kaikkea dataa,
ja uskomme, että Chicago on paras vaihtoehto Boeingille.
Yksi syistä muuttaa Chicagoon -
oli päästä kauemmas teknikoista Seattlessa,
jotta johtajat voisivat tehdä taloudellisia päätöksiä -
ilman insinöörien vastustusta.
Ennen McDonnell Douglasia emme menneet oikoteitä,
koska se ei ollut osa Boeingin kulttuuria. Ei oikoteitä.
Asiat tehdään oikein, laatu ja turvallisuus rakennetaan sisään,
ja voitot seuraavat.
Kaikki se muuttui, ja se oli sydäntä särkevää.
BOEING KASVATTAA TUOTANTOA JA IRTISANOO
Yritimme lohduttaa itseämme sanomalla, että muutos vain pani meidät tolaltamme.
Todellisuudessa tuntomme olivat oikeita silloin.
Tämä tuli vaikuttamaan yhtiöön tavoilla, joita emme osanneet kuvitellakaan.
Vuosi on ollut huono Boeingille, parempi eurooppalaiskilpailija Airbusille.
Boeing on saanut 368 uutta tilausta, Airbus taas 427.
Kun fuusio tapahtui vuonna 1997, muut olivat syöneet markkinaosuutta,
jonka eteen Boeing oli taistellut vuosikymmeniä.
Boeing oli epätavallisessa tilanteessa.
Muut valmistajat haastoivat heitä, ja paine tuli lähinnä Euroopasta.
Siis Airbusilta.
Boeingin ja Airbusin välillä on ollut vuosien varrella paljon pahaa verta.
BOEING JA AIRBUS SODASSA
On kuitenkin muistettava,
ettei Airbus noussut yhdessä yössä valtavaksi voimaksi alalla.
MARKKINAOSUUS
Se tapahtui pieni pala kerrallaan.
Se rakentui hitaasti ja vähitellen,
kunnes vuonna 2003 Airbus ohitti Boeingin markkinaosuuksien määrässä.
Boeing jäi taakse. Boeingin piti kuroa matka kiinni.
He alkoivat puskea lentokoneita ulos yhä kovemmalla voimalla.
Ajan myötä perinteen mukainen keskittyminen turvallisuuteen -
jäi jalkoihin.
BOEING 787-KOKOOMISTEHDAS CHARLESTON, ETELÄ-CAROLINA
Työni Boeingilla oli laadunvalvoja.
Jos jokin on vialla, se pitää löytää ja korjata.
Turvallisuuden varmistamiseksi viat piti paikantaa heti.
Ongelmien ratkaisemisen sijaan etusijalle nostettiin vauhti.
Kaikessa oli kyse suorittamisesta. Liikettä. Hoidetaan homma.
Ei saa pysähtyä tai hidastaa.
Ennen, kun nosti käden ja ilmoitti ongelmasta,
sanottiin: "Olet oikeassa. Korjataan se."
McDonnell Douglasin kanssa fuusioitumisen ja Airbusin paineen jälkeen -
työntekijöitä ei enää kuunneltu.
Aina, kun nostin käteni ongelman merkiksi,
viestintuojan kimppuun hyökättiin ja viesti jätettiin huomiotta.
Boeingissa huonot uutiset kerrottiin ennen aina.
Huolista keskusteltiin.
Nyt huonojen uutisten viemisestä pomoille tuli ongelma.
OSAKKEEN HINTA
Boeingin hyväpalkkaisten toimitusjohtajien päätavoite oli nostaa osakkeen hintaa -
ja miellyttää Wall Streetiä.
He vaativat välitason johtajia saavuttamaan tavoitteensa -
välittämättä siitä, miten.
SALAINEN KAMERA
Tuotannon vauhdittamiseksi -
laaduntarkkailijat ja -valvojat siirrettiin pois kuvioista.
Mekaanikko nopeutti työtään -
hyväksyttämällä sen viereisellä tyypillä, jotta voi siirtyä seuraavaan vaiheeseen.
Meidän välillämme, laskutelineisiin ei laitettu välilevyä.
Yövuoro ei asentanut sitä.
Voi helvetti.
He sanoivat, etteivät ehtineet asentaa sitä.
Yhtä kokonaista rakennusta varten on yksi laadunvalvoja.
Ennen heitä oli 15.
Sain valituksia roskista.
Joka päivä löysimme koneista ihmisten jättämää roinaa.
Oli piirustuksia, työkaluja, kiinnikkeitä…
Yhdestä 787:sta löydettiin koelennon jälkeen -
tikapuut peräsiivekkeen sisältä.
Jos tikkaat olisivat kaatuneet jackscrew'tä päin,
se kone olisi ollut mennyttä.
Tässä on kuvia metallilastuista johtokimpuissa.
Ne voivat aiheuttaa tulipaloja tai oikosulun.
Koneita ohjataan sähköisesti,
joten oikosulku voi aiheuttaa häiriöitä ohjaimissa, laskutelineissä…
Kaikki sähköllä toimiva voi mennä rikki.
Ilmiantajat ovat sanoneet,
että jos Etelä-Carolinan tehtaalla ilmoitti ongelmasta,
sieltä sai kenkää, irtisanomisen tai siirron.
Palkkaani laskettiin, koska kirjoitin laatuhuolista.
Meille kerrottiin suoraan, ettei mitään haluttu tallennettuna,
jotta syyllisyyden voi aina kiistää.
Mitään ei haluttu dokumentoida.
YKSITYISALUE
Paljon kysymyksiä on yhä vastaamatta,
eikä Boeing ole tuonut julki yhtäkään asiakirjaa.
Toivon, että he toimittavat pyytämämme tiedot vapaaehtoisesti -
lähitulevaisuudessa.
Tutkinnan alusta asti Boeingilta on ollut hankala saada -
haastatteluja tai asiakirjoja.
He ovat viitanneet kintaalla uhrien perheille.
Boeing ei ole ottanut meihin suoraan yhteyttä.
Se viestii katumuksen puutteesta ja vastuun pakoilusta.
Se on raivostuttavaa.
He jatkoivat tavalliseen tapaan.
Me yritämme varmistaa, ettei muiden perheiden tarvitsisi kokea samaa.
JOSEPH WAITHAKAN TYTÄR
Olemme tavanneet 55 kongressiedustajaa ja senaattoria.
Se on vaikeaa.
Elää tämä uudelleen 55 kertaa peräjälkeen -
ja puhua tyttärensä kuolemasta.
Kun pidimme menettämiemme rakkaiden kuvia ylhäällä istuntosalissa,
meille sanottiin, ettei niin saisi tehdä.
Ne ovat kuin protestikylttejä.
Sanoimme, etteivät ne ole. Ne ovat rakkaitamme.
Olen ollut itse ehkä seitsemässä istunnossa.
Hyvää iltapäivää. Kiitos kutsusta todistamaan.
Nimeni on Ed Pierson.
Uskon, että tuotanto-ongelmat Rentonin tehtaalla -
olivat mahdollinen osasyy traagisiin onnettomuuksiin.
Varoitin Boeingin johtoa virallisesti kirjeitse useaan kertaan,
kerran ennen Lion Airin ja uudelleen ennen Ethiopian Airlinesin onnettomuutta.
Varoitukset jäivät huomiotta.
Olemme kuulleet paljon lausuntoja 737 MAXista,
mutta komitea halusi tietoja Boeingilta.
Tietoja ei ollut saatu. Ei mitään.
Odotamme Boeingin saapuvan komitean kuultavaksi tulevaisuudessa,
kunhan tiedot on käsitelty,
jolloin voimme kysyä tärkeät, terävät kysymykset, joita meillä on.
Olin hyvin turhautunut. Boeing vain hidasteli.
Koska puhutte Boeingille osana käynnissä olevaa tutkintaanne?
Haluan asiakirjat Boeingilta -
ennen kuin kutsun heidät todistamaan, jotta meillä on tärkeät tiedot,
eikä vain näin korkea pino kaikenlaista.
Kongressi odotti vastauksia.
Uhrien perheet odottivat vastauksia.
Boeing kuitenkin aktiivisesti yritti pitää sähköpostit, asiakirjat -
ja sisäiset muistiot poissa yleisön nähtäviltä.
Lentokoneonnettomuuksien sanotaan olevan aina monen tekijän summa,
ja tekijät ovat ainutkertaisia.
Tässä tapauksessa yksi tekijä oli se, että Boeing menetti kilpailuasemansa.
Boeingin matkalla on turbulenssia, joka ei ole sään aiheuttamaa,
vaan kunnianhimoisen kilpailijan.
Airbus on maailman johtava lentokonevalmistaja,
mikä on suuri piikki Amerikan ja Boeingin lihassa.
2000-luvulla Airbus menestyi loistavasti.
Monena vuonna he myivät enemmän lentokoneita kuin Boeing.
Se aiheutti ihmetystä.
Vuonna 1999 Boeing toimitti 620 konetta. Viime vuonna 285.
Sitten vuonna 2010 Airbus esitteli A320neon.
Lentoyhtiöille pääasia on tietysti polttoainetehokkuus.
Polttoainekulut kattavat suuren osan lentoyhtiöiden menoista.
Öljyn hinta oli ennätyskorkealla.
Lentoyhtiöt halusivat polttoainetehokkuutta.
Airbus vastasi pyyntöön.
320neo.
Osuitte kultasuoneen -
päättämällä tarjota tätä ennen Boeingia.
Yksikään lentokone ilmailun historiassa ei ole myynyt näin nopeasti ja hyvin.
Chicagossa neo syöksi Boeingin paniikkiin,
koska heillä ei ollut kilpailevaa konetta.
Boeing suunnitteli uutta konetta, mutta sen hintalappu olisi ollut suuri.
Eikä heillä ollut -
7-10 vuotta uuden koneen kehittämiseen.
SIMULAATIO
Sen sijaan he päättivät asentaa tehokkaampia moottoreita -
vanhaan 737-malliinsa.
Teemme päätöksen panostaa 737-tuoteperheeseen.
Esittelemme teille 737 MAXin.
737 MAX antaa asiakkaillemme…
KEHITYS- JA INTEGRAATIOJOHTAJA
…tehokkaimman lentokoneen yhden käytävän konetyypeissä.
Olimme pettyneitä. Halusimme uuden koneen.
Uskoimme 737:n olevan ja ikääntynyt,
ja olimme rutistaneet siitä jo kaiken mahdollisen irti.
Se oli suunniteltu yli 40 vuotta aiemmin.
NEITSYTLENTO 9. HUHTIKUUTA 1967
737:lla oli lennetty yli neljä vuosikymmentä,
ja eri versioita oli jo kehitetty.
Hieman parempi moottori.
Digitaaliset ohjaamot.
Hieman pidempi.
737 MAX nähtiin hieman päivitettynä,
tehokkaampana versiona samasta koneesta.
Valmistajalle näiden niin sanottujen johdannaiskoneiden etu oli,
että FAA hyväksyi ne nopeammin.
Lentoyhtiöt hyötyivät lisäksi siitä,
etteivät lentäjät välttämättä tarvinneet lisäkoulutusta.
Lentäjien koulutus on lentoyhtiölle suuri menoerä.
Vaikka koneet ovat kalliita, ihmiset maksavat kaikkein eniten.
Lentäjien koulutus on suuri siivu sitä kakkua.
Jos MAX olisi ollut liian erilainen kuin viimeisin 737,
se olisi välittömästi kerännyt huomiota FAA:ssa.
Kaikille MAX-lentäjille olisi vaadittu simulaattorikoulutus.
Lentäjien täytyy omistautua koulutukselle.
He eivät voisi lentää sen aikana eivätkä kuljettaisi matkustajia.
Heidät pitäisi tuoda koulutuskeskukseen istumaan simulaattorissa kaksi päivää.
Kun Boeing suunnitteli MAXia,
kilpailukyvyn takaamiseksi he vakuuttivat lentoyhtiöille,
ettei lentäjiä tarvitsisi kouluttaa.
EI SIMULAATTORIVAATIMUSTA
Strategia toimi.
737 MAX myi ilmiömäisen hyvin.
Boeing sai satoja ja satoja tilauksia.
Tämä on suurin yhtiön saama tilaus -
sekä lentokoneiden määrässä että sopimuksen kokonaisarvossa.
Tämä on taas uusi historiallinen päivä.
Boeing ajatteli tekevänsä projektin nopeasti ja halvalla.
Vähällä vaivalla.
He muokkasivat rakennetta hieman,
moottorin voi laittaa tuohon ja laskutelineitä pidentää,
ja sillä hyvä.
Koska lentäjiä ei tarvinnut kouluttaa, yhtiössä oli valtavan suuri motivaatio -
joko rakentaa kone, joka ei eroa edellisestä merkittävästi,
tai sitten salata mahdolliset erot.
Meidän täytyi käydä pitkät neuvottelut Boeingin kanssa asiakirjojen saamiseksi.
Käytimme kongressin asianajajia, ja lopulta aloimme saada -
ensimmäisiä sadoista tuhansista sivuista, jotka he meille lähettivät.
Tutkimushenkilökuntani alkoi käydä niitä läpi.
Lähes kaikki oli merkattu omistajuuden alaiseksi,
ja vei rutkasti aikaa päästä sopimukseen,
jotta voimme paljastaa asiakirjojen sisällön.
Uskon sen johtuvan siitä, että ne ovat niin raskauttavia.
Valtavasta kasasta asiakirjoja nousi esiin yksi erityisen paljonpuhuva.
Meille selvisi, että ryhmä työntekijöitä -
oli pitänyt kokouksen ja keskustellut MCAS-järjestelmästä.
KOKOUKSEN ASIALISTA
Tämä komitean löytämä muistio koneen kehityksen alkuvaiheilta paljasti,
että MCAS oli Boeingille ongelma alusta lähtien.
Vuonna 2013, kun Boeing oli vasta alkamassa rakentaa MAXia,
he asensivat uusia, polttoainetehokkaita moottoreita 45-vuotiaaseen runkoon.
Moottorit ovat suurempia,
minkä vuoksi ne piti asentaa edemmäksi ja korkeammalle.
Boeing huolehti koneen nokan nousemisesta liikaa,
jolloin se saattaisi sakata.
Jos nokka alkaa nousta,
MCAS:n piti auttaa lentäjää koneen vakauttamisessa.
Ongelmana oli, että MCAS oli merkittävä uusi järjestelmä,
joka saattaisi vaatia FAA:lta lisäkoulutusta.
Mikä oli muistiossa ehdotettu ratkaisu?
"Jos painotamme MCAS:n uutuutta,
se voi vaikuttaa luokituksiin ja koulutusvaatimuksiin."
Kaikki Boeingilla tiesivät, ettei lentäjiä saa kouluttaa,
kävi miten kävi, mitä sitten muutammekaan,
on teeskenneltävä, että kone on sama kuin edeltäjänsä.
Niinpä he päättivät,
että ulkoisessa kommunikaatiossa se on lisäys Speed Trim -järjestelmään.
Speed Trim on vanha järjestelmä, johon lentäjät oli jo koulutettu.
"Sisäisesti jatkamme MCAS-lyhenteen käyttöä."
He päättivät salata MCAS-järjestelmän kaikilta Boeingin ulkopuolisilta.
Kun asiakirjat julkaistiin,
niistä kävi ilmi merkittäviä, suuria ongelmia pinnan alla.
Boeingin vilpillisen käytöksen takaa löytyi laaja malli.
Seuraava pala todistusaineistoa oli yksi tärkeimmistä asiakirjoista -
liittyen koneen rakenteeseen ja MCAS-järjestelmään.
Siitä käy ilmi, että MCAS on muuttunut suunnittelutyön kuluessa.
KAKSI MUUTOSTA TARVITAAN
Boeing ei päätynyt samaan järjestelmään, josta aloitti.
Ensinnäkin siitä tehtiin paljon voimakkaampi.
Vasta, kun Boeing aloitti koelennot,
he tajusivat, että MCAS:n toimintaa täytyi laajentaa.
He ajattelivat aluksi, että sitä käytettäisiin vain suurissa nopeuksissa.
Sitten selvisi, että MAX tarvitsi MCAS:ää myös matalissa nopeuksissa.
Tämä siirtymä matalien nopeuksien käsittelyyn -
teki järjestelmästä paljon merkittävämmän.
MCAS:ÄÄ LAAJENNETTU MERKITTÄVÄSTI
Tämän tuloksena MCAS:lle annettiin lisää voimaa.
Se sai kyvyn hallita suurempia peräsiivekkeen liikkeitä,
mikä saattoi painaa koneen nokkaa äkkiä alas.
Tämän lisätyn voiman lisäksi -
järjestelmään tehtiin toinen, vielä ongelmallisempi muutos.
Boeing vaihtoi MCAS-järjestelmän käyttämään vain yhtä sensoria -
kahden sijaan.
Selvisi, että tätä paljon voimakkaampaa järjestelmää -
ohjasi vain toinen tulokulmasensoreista.
MCAS-järjestelmä on turvakriittinen järjestelmä.
Lentokoneessa ei ikimaailmassa saisi olla turvakriittistä järjestelmää,
joka riippuu vain yhdestä osasta.
Tulokulmasensorit törröttävät ulos rungon kummallakin puolella -
ohjaamon kohdalla.
Jos synttäri-ilmapallo takertuu siihen, siitä tulee epäluotettava.
Uskokaa tai älkää, osumme ilmapalloihin, lintuihin…
Se ei ole lainkaan epätavallista.
Jos sensori vahingoittuu tai on viallinen,
se lähettää MCAS-järjestelmään väärän viestin,
jolloin järjestelmä yrittää ottaa koneen ohjauksen valtaansa.
Kukaan Boeingilla ei kertonut tästä -
FAA:n insinöörille, jonka tehtävä oli valvoa prosessia,
ja siitä olisi pitänyt kertoa.
FAA pidettiin pimennossa.
Yleensä viranomaisen ja yhtiön välillä on jatkuvat neuvottelut siitä,
mitkä osat lentokoneessa vaihtuvat.
Boeingilla taas oli salailun kulttuuri,
ja MCAS-järjestelmästä vaiettiin tarkoituksenmukaisesti.
Näyttöä kasaantui lisää ja lisää.
Koordinaatioasiakirjat ovat teknisiä asiakirjoja,
jotka kirjoitetaan tiedon arkistoimiseksi.
KOORDINAATIOASIAKIRJA
Tässä asiakirjassa dokumentoidaan MCAS:n historia.
Tässä kerrotaan turvallisuusongelmista, jotka Boeingissa huomattiin,
ja tärkein osa käsittelee sitä,
kuinka nopeasti pilotit voisivat reagoida, jos järjestelmä sekoaisi.
BOEINGIN OMAISUUTTA
En ole nähnyt tätä asiakirjaa aiemmin.
VAARA-ARVIOT
Kun lentäjät on koulutettu tunnistamaan virhe,
yli kymmenen sekunnin reaktioaika aiheutti katastrofaalisen virheen.
Eli jos tilanteeseen ei reagoi alle kymmenessä sekunnissa,
sitä ei voi korjata.
Kymmenen sekuntia.
Aivan naurettavaa.
Ongelma ei kuitenkaan ole vain reaktioaika.
Ongelma on termi "lentäjäkoulutus".
"Kun lentäjät on koulutettu tunnistamaan virhe."
Lentäjiä ei siis saisi laittaa lentämään koneita tietämättä järjestelmästä.
Tästä kohdasta lausunnossa he todella jäivät kiinni.
Lentäjät olisi pitänyt kouluttaa, ettei ihmisiä kuolisi.
Boeing tiesi tämän.
Lentäjiä ei kuitenkaan koulutettu.
Raporttimme sekä julkaistut muistiot ja asiakirjat -
paljastivat yhtiön toisen puolen.
Tässä Boeingin sisäisessä muistiossa maaliskuun 28. 2017 -
737 MAXin tekninen pääpilotti kirjoittaa:
"Haluan painottaa sen asian tärkeyttä,
ettei lentämiseen vaadita minkäänlaista simulaattorikoulutusta.
Boeing ei salli sitä.
Taistelemme niitä viranomaisia vastaan, jotka yrittävät vaatia sitä."
Traagisinta on, että jotkut sähköposteista ovat keskusteluja Lion Airin kanssa.
Kesäkuun 6. vuonna 2017, vuosi ennen onnettomuutta,
Lion Air käytännössä kysyi, että eikö niin olisi parempi.
Eikö lisäkoulutus parantaisi turvallisuutta?
He halusivat enemmän kuin Boeing suositteli.
Boeing kirjoitti, ettei ole mitään syytä -
vaatia MAX-simulaattoria MAXin lentämiseksi.
Jos he olisivat paljastaneet MCAS:n todellisen voiman,
kaikilta 737 MAX -lentäjiltä olisi vaadittu simulaattorikoulutus.
Sen sijaan Boeing pilkkasi Lion Airia, kun he halusivat simulaattorikoulutusta.
OMAN TYHMYYTENSÄ TAKIA
Boeingin täytyi haukkua heitä.
Ette saa simulaattorikoulutusta. Ei onnistu. Se maksaa. Menetämme rahaa.
He puhuivat hämäävänsä viranomaisia ympäri maailmaa "jedi-tempuilla",
jotta he hyväksyisivät simulaattorikoulutuksen jättämisen pois.
Meidän pitäisi siis reagoida alle kymmenessä sekunnissa -
järjestelmään, jota ei ole ollut yhdessäkään lentämässämme koneessa.
Boeing tiesi, että MCAS-järjestelmä olisi lentäjille hirviö,
mutta päätti olla tarjoamatta koulutusta.
Se on minulle aivan käsittämätöntä.
Se on järjetöntä.
Lopulta Boeing onnistui,
ja kun kone toimitettiin lentoyhtiöille,
ulkopuolelle ei näyttänyt siltä,
että koneessa olisi mitään perustavanlaatuista vikaa.
He myivät konetta joka puolelle maailmaa.
175 UUTTA BOEINGIA TILATTU
Boeing myi yli 5 000 MAXia. Se on uskomaton määrä.
737 MAX -TILAUKSET
Se todella nosti Boeingin -
taloudellisen suorituksen Wall Streetillä ennennäkemättömälle tasolle.
Boeingin voitot kasvoivat.
Osakkeen arvo täräytti katosta läpi.
Sehän oli tarkoituskin.
Suoritusta arvioitiin kvartaalin tulosten perusteella,
ja MAX suoriutui hyvin.
737 MAXista oli tulossa Boeingin päätulonlähde tuleviksi vuosikymmeniksi.
Kyllä 500 on mahdollinen luku tälle yhtiölle.
Se nähtiin varmana nakkina.
Ennennäkemätöntä edullisuutta asiakkaillemme -
polttoaineen säästössä, luotettavuudessa ja huollettavuudessa.
Me olemme luoneet lentokoneen,
joka ylittää odotukset kaikilla mahdollisilla tavoilla.
Kaikki uskoivat, etteivät hyvät ajat loppuisi ikinä.
Sitten lokakuussa 2018 ne loppuivat.
29. LOKAKUUTA 2018
Lion Airin lentäjät eivät tienneet, miten järjestelmä toimii,
eivätkä edes tienneet sen nimeä.
He eivät tienneet, että koneessa oli sellainen järjestelmä.
He saivat lentokoneen ilmaan,
ja yhtäkkiä kellot, pillit ja täristin alkavat hälyttää.
Ilmanopeus matala.
Viallinen tai vahingoittunut tulokulmasensori -
lähetti ohjaamoon viallista dataa.
Syyn löytämiseen olisi ilman muuta mennyt enemmän kuin muutama sekunti.
Kun siivekkeet olivat vetäytyneet, MCAS aktivoitui.
Siitä alkoi laskenta.
Yksi, Mississippi, kaksi, Mississippi, kolme, Mississippi…
MCAS veti lentokoneen nokkaa alaspäin aivan maanisella tavalla.
Lentäjät eivät koskaan ymmärtäneet, että se yritti tappaa heidät.
Maata. Vedä ylös.
Aikaa on kymmenen sekuntia, mikä on mahdotonta.
Kymmenessä sekunnissa olet kuollut.
Maata.
Vedä ylös.
Nyt tiedämme, että muutamassa päivässä onnettomuudesta Boeing tiesi ongelmasta.
He tiesivät, mitä aviomieheni joutui kokemaan sillä lennolla.
Boeing tiesi MCAS:n ongelmat.
He olivat tietoisia niistä.
Heidän pitäisi ottaa asiasta vastuu.
Täällä Yhdysvalloissa he eivät harkinneet koneen poistoa käytöstä.
Ensimmäisen onnettomuuden jälkeen Boeingilla mietittiin vain,
miten oikeuttaa koneiden pitäminen ilmassa.
Emme tienneet silloin, että Lion Airin onnettomuuden jälkeen -
FAA oli tehnyt hyvin teknisen analyysin nimeltä TARAM.
TARAM. T-A-R-A-M.
Transport Aircraft Risk Assessment Methodology.
KVANTITATIIVINEN RISKIARVIO
He arvioivat, että ilman korjauksia -
koneelle saattaisi sattua 15 onnettomuutta lisää sen käyttöaikana.
He ennustivat, että tappava onnettomuus voisi tapahtua kahden vuoden välein.
Se tekisi MAXista kaikkein vaarallisimman nykyaikaisen suihkukoneen.
Kukaan ei silloin kuullut raportista.
Sitä ei julkistettu.
Me todistimme, että Boeing tiesi tuloksista -
samaan aikaan kuin FAA tiesi niistä.
KOKO LENNOSTON RISKI
Boeing väitti, ettei uuden onnettomuuden ajankohtaa voi koskaan ennustaa…
TAPPAVIA ONNETTOMUUKSIA
…ja että asia korjattaisiin ohjelmoinnilla,
joka kehitettäisiin, testattaisiin ja otettaisiin käyttöön pikaisesti.
Lopulta FAA hyväksyi Boeingin väitteet.
Pieni joukko ihmisiä Boeingilla soittivat hälytyskelloja,
mutta heidät sivuutettiin.
Johdon toimistoissa katseltiin osakkeen arvoa ja laskeskeltiin bonuksia.
BOEING KASVATTAA OSINKOJA JA OSTO-OHJELMAA
Kuusi viikkoa Lion Airin onnettomuudesta -
Boeingin johtokunta päätti nostaa osakkeiden osto-ohjelmaa -
ja nostaa osinkoja.
He sivuuttivat tapahtuneen täysin.
Kaikki asiakkaamme lentävät MAXeilla päivittäin ympäri maailmaa.
Kone on turvallinen, ja olemme asiasta varmoja.
Se johtui heidän yrityskulttuuristaan. Heidän ahneudestaan.
Ovatko voitot ihmishenkiä tärkeämpiä?
Kun TARAM-raportti valmistui,
Boeingin olisi pitänyt ottaa MAX käytöstä.
He eivät tehneet niin.
Se oli Lion Airin onnettomuuden jälkeen, ennen tyttäreni kuolemaa.
He päästivät koneen ilmaan.
Minusta se on koko tarinan häiritsevin ja kuvaavin osa.
Boeing teki niin vähän kuin mahdollista -
tilanteen selvittämiseksi. Niin vähän kuin mahdollista.
He löivät vetoa sen puolesta, ettei ongelma toistuisi -
ennen kuin pysyvä korjaus kehitetään.
Se tietenkin osoittautui kohtalokkaaksi virheeksi.
Tarina on kamala.
Se, ettei Boeing tehnyt kaikkeaan estääkseen toisen onnettomuuden,
teki elämästämme kurjuutta.
Kyse ei ole vain Samyasta ja meidän perheestämme,
vaan kaikista, jotka koneissa kuolivat.
Ja lokakuussa 2019,
kun Muilenburgin oli määrä todistaa senaatin istunnossa,
halusimme kaikki olla paikalla.
29. LOKAKUUTA 2019
Muilenburg käveli sisään ja katsahti pikaisesti meihin perheisiin,
mutta ei koskaan todella katsonut meitä.
Suuri osa sen päivän lausunnoista koski Boeingin sisäistä kommunikaatiota.
Olette toimitusjohtaja. Olette pomo. Luitteko tämän asiakirjan?
Miten voi olla, että tiiminne ei juossut sisään tukka tulessa huutaen,
että tässä on nyt ongelma?
Senaattori, kun sain tiedon tällaisen asiakirjan olemassaolosta,
luotin saamiini neuvoihin toimittaa se viranomaisille.
Miksi ette sanonut:
"Meidän on selvitettävä, mitä tapahtui, ei istuntojen ja paineen jälkeen,
vaan kuolemien takia, emmekä halua lisää kuolemia."
Senaattori, kuten mainitsitte,
en nähnyt yksityiskohtia ennen kuin hiljattain.
Perheemme ei ollut tuolloin vielä kuullut Boeingilta mitään.
Olimme kuulleet Dennis Muilenburgin pyytävän anteeksi kameroilta,
mutta emme meiltä.
Aloimme työstää MCAS-ohjelmapäivitystä samaan aikaan.
Kun tuli senaattori Blumenthalin vuoro,
hän pyysi perheenjäseniä seisomaan ja pitelemään läheistensä kuvia.
Voisivatko läheisensä menettäneet sukulaiset nousta seisomaan?
Silloin Dennis Muilenburgin oli pakko kääntyä ympäri ja katsoa meitä.
2000-luvulla kahden lentokoneen menettämisen kuukausien sisällä -
ja niin monen ihmisen kuoleman ei olisi pitänyt tapahtua.
Boeingin turvallisuuskulttuuri levisi kasaan.
Wall Streetin paine ylhäältäpäin yksinkertaisesti murensi sen.
Herra Muilenburg, olemme nähneet, että Wall Streetin paine…
30. LOKAKUUTA 2019
…vaikuttaa hienojenkin yhtiöiden toimintaan kamalalla tavalla.
Se vaarantaa ihmisiä -
ja sabotoi lukemattomien ahkerien työntekijöiden hyvän työn tehtailla.
Toivon, ettei se jää viimeiseksi tarinaksi,
joka tästä ihaillusta yhtiöstä kirjoitetaan.
Kahden kuukauden päästä Dennis Muilenburg erosi johtokunnan pyynnöstä.
Hän sai 62 miljoonan dollarin arvosta osake- ja eläke-etuja.
Olen miettinyt paljon, mitä tämä tarina tarkoittaa nyt ja tulevaisuudessa.
Boeing teki peruuttamattomia virheitä.
Kuolleet ihmiset, heidän perheensä ja ystävänsä…
Tragediaan päättyneitä elämiä ei voi korjata.
Yhtiöt sanovat aina olevansa sitoutuneita erinomaisuuteen,
turvallisuuteen ja asiakkaisiinsa.
Kuinka iso ja hieno yhtiö sitten onkin, kuinka loistelias menneisyys sillä onkaan,
mikä kaikki pätee Boeingiin, täytyy olla skeptinen.
Meidän kaikkien täytyy olla.
Boeing 737 MAX oli pois käytöstä 20 kuukautta, ja MCAS uusittiin.
Marraskuussa 2020 FAA hyväksyi lentokoneen käytön taas.
Boeing pitää MAXia yhä turvallisena.
Boeing 737 MAX on palannut ilmaan.
Kone pääsee lentoon ensi kertaa kahteen vuoteen -
koneiden oltua pois käytöstä kahden tappavan onnettomuuden jälkeen.
Puhuimme eilen yksinoikeudella Boeingin toimitusjohtaja Dave Calhounin kanssa.
Emme halua salata mitään, sillä olemme ylpeitä yhtiöstämme.
Valmistamme upeita tuotteita, jotka ovat ihmiskunnalle hyväksi.
Olen ylpeä tiimistämme ja siitä lentokoneesta.
Se on hieno kulkuneuvo ja turvallinen kuin mikä vain lentokone.
Aluksi Boeing kieltäytyi osallistumasta, mutta vastasi kirjallisesti.
Väitteisiin metallilastuista:
"Turvallisuus ja laatu ovat Boeingin ykkösprioriteetit.
Olemme sitoutuneet toimittamaan puhtaita koneita asiakkaillemme."
"Epäkohdista puhuvia työntekijöitä suojellaan,
ja John Barnettin väitteet kostosta ovat epätosia."
Yhtiö viittaa työministeriön tutkimukseen,
joka totesi, ettei Barnettin kohtelu ollut kosto.
"Hallitusten tai viranomaisten arviot -
eivät ole todenneet 737 MAX -tehtaan tuotannon vaikuttaneen onnettomuuksiin."
1,5 vuoden tutkinnan jälkeen -
kongressi sääti koneluokituksista lain, joka vahvisti FAA:n valvontaa.
Tammikuussa 2021 oikeusministeriö syytti Boeingia FAA:n harhaanjohtamisesta.
Boeing suostui maksamaan 2,5 miljardia dollaria sakkoja ja korvauksia.
Järjestely auttoi yhtiötä välttämään rikostuomiot.
Tekstitys: Otto Nuoranne