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UN DOCUMENTAIRE NETFLIX
Prendre l'avion est bien supporté.
La plupart des gens se sont habitués à la fiabilité du système.
Tous les jours,
des dizaines de milliers de vols,
à travers le monde.
Il y a un dicton dans l'aviation.
"Ce qui n'est pas Boeing, je boude."
Boeing a une histoire glorieuse
et une place incontournable dans cette industrie.
À chaque instant,
environ 10 000 avions Boeing sont en service
dans plus de 150 pays.
Je travaille sur l'aviation
depuis plus de 20 ans pour le Wall Street Journal.
Bonjour. Ici Andy Pasztor, du Wall Street Journal.
On vous a demandé de ne pas parler,
mais auriez-vous quelques minutes à accorder à mes questions ?
Au début de l'année 2018,
il n'y avait jamais eu moins d'accidents
dans toute l'histoire de l'aviation commerciale.
Pas le moindre accident grave d'avion de ligne
dans le monde l'année précédente.
Boeing a trouvé un énorme succès
en fabriquant des avions extrêmement sûrs et fiables,
que pilotes et passagers admirent et aiment utiliser.
Ils avaient la confiance du public.
C'est alors que deux avions se sont écrasés.
JAKARTA, INDONÉSIE
29 OCTOBRE 2018
Je ne me souviens pas de l'heure.
Tôt le matin, je crois.
Il faisait nuit.
Mon mari a fait son sac de vol,
vérifié son emploi du temps, appelé son copilote.
On a mangé et on a parlé 20, 30 minutes.
Comme d'habitude avant un de ses vols.
Après son départ, je me suis rendormie,
et quelques heures plus tard, j'attendais son appel.
Une journée de travail normale.
Lion Inter 610 autorisé à décoller, piste 2-5 à gauche.
Lion Inter 610 autorisé à décoller, 2-5 à gauche.
- V1. - C'est noté.
Vitesse réduite.
Alerte de vitesse, capitaine.
Vitesse réduite.
Écart sensation.
Angle d'inclinaison.
Alerte d'altitude, capitaine.
Lion Inter 610 ?
Problème de commandes de vol.
Terrain.
Remonte !
Un de ses collègues m'a appelée.
"On ne trouve pas son avion."
J'ai dit : "Ne t'inquiète pas." Je connaissais mon mari et son talent.
VOL LION AIR 610, CAPITAINE
J'attendais son appel.
C'était notre habitude.
J'attendais qu'il m'appelle lui et personne d'autre.
ÉPOUSE DE BAHVYE SUNEJA, PILOTE DE LION AIR
Et après, ça a été… Tout le monde le sait.
Le vol Lion Air 610 a disparu des radars
Quelques minutes après son décollage de Jakarta.
Un tout nouveau Boeing 737 avec 189 personnes à bord
s'est écrasé en quelques instants…
INDONÉSIE
Il s'agissait donc d'un Boeing.
Que sait-on de plus sur l'avion, Benjamin ?
Un Boeing, vous l'avez dit. Presque neuf.
Ils l'avaient reçu en août.
C'était un 737 MAX, la dernière version du 737.
Ils existent depuis peu.
ARRIVÉES
Ce matin-là,
nos familles cherchaient des informations,
pour comprendre ce qui se passait.
Très vite, tout le monde a compris ce qui s'était passé.
Et que personne ne revenait.
Je ne ressentais que de la douleur.
Je ne me souviens de rien.
Il n'y avait rien d'autre que de la douleur pure.
CRASH DE LION AIR : LE CORPS DU PILOTE BHAVYE SUNEJA IDENTIFIÉ
Pour mon mari, tout ce qui importait,
c'était la sécurité de ses passagers.
Il volait avec 188 personnes.
Et la peine que j'ai eue pour ces familles
était énorme.
Énorme.
Le premier ou le deuxième jour après un accident,
y a très peu d'informations sur la cause.
Dans ce cas, le temps était clément. C'était à côté de l'aéroport.
L'avion était flambant neuf
construit par le premier avionneur américain.
Si les boîtes noires ne sont pas vite retrouvées,
on ne peut que spéculer.
Lion Air pèche sur la sécurité.
Cette compagnie low cost indonésienne ainsi que d'autres ont été interdites
aux États-Unis et en Europe,
mais leur bilan s'est amélioré.
Je suivais les informations,
je lisais tous les articles.
J'épluchais Internet.
Tous disaient la même chose.
C'était des accusations. À qui blâmerait qui.
INDONÉSIE
Blâmer le pays,
blâmer la compagnie aérienne,
les pilotes,
ERREUR DE PILOTAGE
en pointant leur incompétence.
La compagnie aérienne aurait dû s'assurer que ses pilotes
sauraient exactement ce qu'il fallait faire dans le cas où l'avion réagirait
d'une manière imprévisible, inhabituelle, et résoudraient le problème.
Faut-il s'inquiéter pour qui prend un 737 MAX ?
Je ne crois pas. Il est clair qu'aux États-Unis,
on sait piloter cet avion.
Personne ne pensait que c'était l'avion.
On m'a demandé en version papier quelle était la cause possible.
J'ai dit que je serais très surpris si c'était lié à la conception de l'avion.
RÉDACTEUR EN CHEF
C'était un Boeing.
POURQUOI UN BOEING NEUF ?
Tout le monde savait ce que représentait Boeing.
Leur réputation en matière de sécurité était sans faille.
À ce moment-là,
il n'y avait pas assez d'informations pour tirer des conclusions.
Puis les enquêteurs indonésiens ont trouvé les boîtes noires.
Il y a deux boîtes noires, toutes deux orange, d'ailleurs.
Il y a un enregistreur de conversations
et un enregistreur de données de vol.
Il enregistre l'altitude, la vitesse, le cap,
ce que font les manettes,
et ce huit fois par seconde.
C'est un compte-rendu complet de ce qui s'est passé.
DONNÉES DE VOL
L'enregistreur de données de vol a montré après le décollage
une panne de l'indicateur d'angle d'attaque gauche.
Ces sondes situées de chaque côté de l'avion
mesurent l'angle du nez pendant le vol.
Quand les sondes défectueuses ont envoyé des données erronées aux systèmes,
le vibreur de manche du capitaine aurait vibré bruyamment
pour l'avertir d'un décrochage imminent.
Un faux avertissement. L'avion ne décrochait pas. Il volait.
Tout de suite, le vibreur s'est enclenché, avec un voyant principal avertissement,
une alerte d'écart de vitesse et la mesure d'altitude était fausse.
C'était un raz-de-marée de sollicitations.
PILOTE DE LIGNE
Pour couronner le tout,
quelque chose exerçait une pression sur le nez de l'avion.
Les pilotes se battent et redressent l'avion,
essaient de le faire remonter.
Mais cela se reproduit et fait repiquer le nez.
Ils se battent contre l'oscillation.
Je me suis demandé ce qui la provoquait.
La réponse officielle de Boeing était
qu'ils étudiaient la question, coopéraient et ne savaient pas.
Sincères excuses aux familles. Ce qui est normal.
Dennis Muilenburg, le président,
a dit : "On ne peut pas commenter l'enquête."
PRÉSIDENT ET PDG
Mais on a découvert que dans l'ombre,
Boeing disait qu'un pilote américain
aurait su éviter ce genre de situation,
et que l'équipe indonésienne n'avait pas bien fait son travail.
Je ne parlerais pas de racisme,
mais je me souviens d'un moment
où ils ont parlé des qualifications de mon mari.
Ils ont demandé où il avait été formé.
En fait, il avait été formé aux États-Unis.
À ce moment, c'était la seconde semaine de novembre…
C'est Andy Pasztor du Wall Street Journal.
… on a commencé à poser des questions sur la conception de l'avion,
plutôt que sur son utilisation.
J'aimerais discuter de l'enquête sur le 737.
On ne comprenait pas la situation.
Comment un simple capteur endommagé pouvait-il provoquer un tel comportement ?
LA CAUSE N'EST PAS CONNUE
Enfin, Boeing a fait une déclaration,
selon laquelle le MCAS de l'avion de Lion Air avait été activé par erreur.
Et on s'est tous demandé : "Qu'est-ce que c'est ?"
MANUEL D'EXPLOITATION DE L'ÉQUIPAGE DE CONDUITE
Le MCAS ? Jamais entendu parler. C'est quoi ?
Je regarde le manuel, à la section des abréviations.
Il est là, mais pas ailleurs ? C'est quoi, ce système ?
Le MCAS, ou système d'amélioration des caractéristiques de manœuvrabilité,
n'est qu'un logiciel connecté aux sondes d'angle d'attaque.
En raison des caractéristiques du nouveau MAX,
quand certains angles d'attaque sont pris, à certaines vitesses,
l'avion a tendance à décrocher.
Le système a été conçu pour appuyer automatiquement sur le nez.
Un concept simple.
Ils n'avaient qu'à ajouter quelques lignes de code au système existant.
Le MCAS a été conçu pour fonctionner en arrière-plan
avec le compensateur de régime
pour faire pivoter le stabilisateur
un petit peu
chaque fois qu'il sent que l'angle d'attaque est trop fort.
Il appuie doucement le nez.
Mais dans le cas de cet accident,
une sonde d'angle d'attaque a cassé
et a activé le MCAS par erreur
à plusieurs reprises.
ACTIVATION DU MCAS
Boeing a accusé l'équipage de ne pas avoir réagi comme il était prévu,
en éteignant le système.
Le seul problème,
et tout le monde était sidéré, surpris de le découvrir,
était que Boeing n'avait jamais parlé aux pilotes de ce système de l'avion.
Quoi ?
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION INGÉNIEUR SYSTÈME, 2007-2017
C'était ma réponse : "Quoi ?"
Oui.
Comment est-ce possible ?
Bonjour. Ici Andy Pasztor du Wall Street Journal.
Je vous dérange ?
Bien. Je voulais revenir sur notre dernière discussion.
Vous avez eu la gentillesse de m'accorder un moment…
Après avoir frappé aux portes,
un cadre très haut placé de Boeing
m'a dit : "On n'a jamais informé les pilotes de l'existence du MCAS.
"On ne leur a jamais expliqué.
"On ne les a jamais formés,
"car on ne voulait pas les submerger d'informations."
Mes collègues et moi-même avons été surpris.
On n'avait jamais entendu un cadre haut placé de Boeing parler ainsi.
Boeing s'est toujours vanté d'être les défenseurs du pilote.
On a écrit un article
disant que Boeing avait proactivement
décidé de ne pas parler du système MCAS.
Boeing à nouveau en question.
Le Wall Street Journal parle de rétention d'informations
sur son 737, selon des experts en sécurité et autres…
Dès qu'il est devenu évident que ce n'était pas un oubli,
que ce n'était pas un accident, les pilotes sont devenus fous.
On n'en revenait pas.
Une fois qu'on en a su davantage sur le MCAS…
PILOTE DE LIGNE
… c'est devenu notre priorité numéro un.
LES PILOTES ACCUSENT BOEING DE DISSIMULATION D'INFORMATIONS
C'était irrespectueux.
PILOTE DE LIGNE
À tous mes élèves pilotes,
j'ai dit qu'il faut connaître son avion à fond.
Dans cette série de modules, nous parlerons des différences
entre le Boeing 737 NG et le 737 MAX.
Le 737 MAX est le successeur du 737 Next Generation…
Il ne faut pas cacher des faits aux pilotes.
La seule formation que mon mari a eue
était une formation sur iPad qui n'a jamais mentionné le MCAS.
J'ai insisté auprès des enquêteurs pour que cet avion soit immobilisé.
Mais Boeing a une excellente réputation.
Voici ce que Boeing a fait.
Ils ont contacté les syndicats de pilotes.
J'ai reçu un appel disant que Boeing allait nous briefer sur le système.
C'était monumental.
Pour la première fois, des cadres haut placés venaient à l'APA.
Le 27 novembre, je les ai accueillis à la porte.
D'abord, ils avaient leurs lobbyistes.
À une réunion sur la sécurité ?
J'ai bien vu qu'ils n'étaient pas là pour échanger des civilités.
On est allés à la salle de conférence.
On s'est tous assis.
Je pensais qu'ils auraient des présentations PowerPoint,
des graphiques, des données.
Ils n'avaient rien.
Ils étaient juste là.
J'ai vu qu'ils étaient inquiets.
J'ai enregistré la réunion.
Ils ne savaient pas qu'il y avait ce système.
Personne ne savait.
On ne veut pas surcharger les équipes d'informations inutiles.
On peut penser qu'on aurait priorisé les explications sur ce qui peut tuer.
On vous a compris. Vraiment.
Qu'est-ce que Boeing pourrait faire pour que cela ne se reproduise pas ?
Nous pensons à des modifications logicielles simples
qu'on devrait pouvoir introduire rapidement.
Peut-être six semaines.
Ils nous ont dit qu'ils modifieraient le logiciel en six semaines.
Rien ne se fait en six semaines.
On a demandé pourquoi ils ne l'immobilisaient pas en attendant.
Parce que personne n'a encore conclu
que la seule cause était le dysfonctionnement de l'avion.
Ils auraient pu immobiliser l'avion.
Mais Boeing avait assez de prestige pour dire :
"C'est une chose terrible qui s'est produite.
"On est dessus. Faites-nous confiance.
Je suis avec le président
et PDG de Boeing, Dennis Muilenburg.
- Ravie de vous voir. - De même.
Merci d'être venu. Que pouvez-vous nous dire
sur ce qui a été dit aux pilotes et aux compagnies
sur les nouveaux équipements de ce 737.
Nous avons déjà fait des communiqués à nos pilotes
dans le monde entier qui les renvoient aux procédures de vol
dans ces situations.
Au final, le 737 MAX est sûr.
10 MARS 2019
19 SEMAINES APRÈS LE CRASH LION AIR
Flash info. Un vol d'Ethiopian Airlines
s'est écrasé peu après le décollage d'Addis-Abeba,
tuant tous les passagers et membres d'équipage
se trouvant à bord.
La compagnie…
Ma femme, Nadia, est restée debout toute la nuit à écouter la BBC.
Ils disaient qu'il y avait eu…
PÈRE DE SAMYA STUMO
… un accident
sur un avion qui venait de quitter Addis-Abeba, en Éthiopie.
Notre fille, Samya, nous avait envoyé un texto dans la soirée disant
qu'elle venait d'arriver à Addis. Encore quelques heures avant Nairobi.
Samya faisait carrière dans la santé publique.
Elle était déjà allée en Afrique plusieurs fois.
Un voyage comme un autre.
Nadia m'a réveillé et m'a dit :
"Samya était dans un avion qui s'est s'écrasé."
J'ai pensé que c'était impossible.
C'était impossible.
Ça ne pouvait pas être son vol.
Puis on a appris qu'elle était sur le vol 302.
C'était son avion.
Souvent, les pères boivent de l'alcool, parfois fument des cigarettes.
Mon père était accro au thé.
Il en buvait 20 tasses par jour.
Il rentrait au Kenya.
Il voulait servir la communauté dans laquelle il a grandi.
Il a appelé de l'aéroport et il a dit :
"Salut, Zippy. Je voulais te dire que je montais à bord."
Il était 20 h environ,
j'étais sur mon canapé et j'ai dit : "OK papa."
Il a dit : "Je t'aime," et j'ai dit : "Je t'aime aussi."
Le lendemain matin, mon téléphone a sonné,
c'était mon frère.
Il a dit : "Il faut que tu sois forte.
"Il y a un avion qui s'est écrasé en Éthiopie
et il est probable que ce soit le vol de papa."
"Papa n'a jamais pris l'avion sur Ethiopian Airlines.
"Il n'était donc pas dans cet avion." Il a dit : "Cette fois, si."
Nadia a dit : "On doit y aller."
On est allés à l'aéroport JFK
et on a pris l'avion.
Une fois en Éthiopie, ils n'ont pas autorisé les gens à aller sur place.
ADDIS-ABEBA, ÉTHIOPIE
On a logé à Addis-Abeba.
Comme beaucoup d'autres familles.
Il nous a fallu trois jours pour vérifier qu'il n'y avait pas de…
corps à récupérer.
Ils nous ont enfin emmenés sur les lieux du crash.
Il y avait quelques débris d'avion,
pas de quoi faire un avion entier.
Il y avait des objets personnels éparpillés sur le site de l'accident.
Des vêtements qui voletaient.
Des papiers aussi.
Et il y avait un trou.
L'avion s'est écrasé à 800, 950 km/h
droit dans le sol.
Les gens se sont rassemblés autour du cratère, ont regardé.
Certains ont posé des fleurs.
Nadia avait apporté des roses pour Samya Rose,
elle les a lancées…
dedans.
C'était l'idée que le même avion, à cinq mois d'intervalle,
un nouvel avion, s'était écrasé de manière étrangement similaire.
Près de l'aéroport, à basse altitude, pas de mauvais temps,
aucune des raisons évidentes pour lesquelles les avions s'écrasent.
Des questions sur la sécurité sont posées ce matin
car c'est le deuxième accident en cinq mois impliquant
leur avion de ligne le plus vendu.
Les transporteurs américains utilisent cet avion.
Des centaines volent, des milliers sont commandés,
et il y a des appels ce matin à les immobiliser tous.
Deux accidents d'avions neufs à cinq mois d'intervalle.
Ça n'arrive pas dans l'aviation moderne.
Mais Boeing n'a pas voulu reconnaître
que la conception de l'avion était en faute.
Beaucoup de passagers ont peur du MAX.
La sécurité reste notre priorité,
et nous regrettons l'impact que cela a…
La sécurité est au cœur de l'identité de Boeing.
Et assurer un voyage sûr et fiable dans nos avions…
Boeing a déclaré : "La sécurité est notre priorité numéro un.
"Nous avons confiance en la sécurité du MAX.
"Il est important de noter que la Federal Aviation Administraion
"n'exige aucune action pour le moment."
La FAA.
La Federal Aviation Administration,
chargée de la sécurité aérienne aux États-Unis,
pouvait immobiliser l'avion.
DÉPARTEMENT DES TRANSPORTS
La FAA attendait des données,
et ils ont dit que jusque-là,
prendre une décision serait prématuré.
Ils n'ont donc pas tranché.
Le lendemain de l'accident,
les Chinois ont étonné tout le monde
quand ils ont immobilisé cet avion unilatéralement.
C'était le début d'une série d'initiatives de la part d'autres pays.
Australie, Nouvelle-Zélande, Malaisie, Singapour, France,
Allemagne, Italie, Royaume-Uni, Irlande, Pays-Bas, etc.
C'est un peu un reproche fait à la FAA.
Si un problème
touchant à la sécurité est identifiée,
le département et la FAA n'hésiteront pas
à prendre des mesures immédiates et appropriées.
Pour nous, pour les familles des victimes,
c'était stupéfiant que l'avion vole encore.
Surtout après deux accidents.
Nouveau développement dans l'accident d'Ethiopian Airlines à la cause inconnue.
Les boîtes noires sont analysées en France,
et des éléments figurent sur les derniers instants du vol.
Avec les informations sur la trajectoire,
cela ressemble beaucoup à l'accident de Lion Air.
Puis, en Éthiopie, ils ont trouvé le vérin à vis.
C'est une vis longue, épaisse comme ça,
actionnant le compensateur du stabilisateur.
Ils ont trouvé la vis en position maximum de piqué.
C'était sans conteste le MCAS.
En 30 minutes, le président Trump est à la télévision,
immobilisant l'avion.
Je vais émettre une ordonnance d'interdiction d'urgence
afin d'immobiliser tous les vols de 737 MAX 8
et de 737 MAX 9.
Tout avion en vol ira à destination
avant d'être immobilisé jusqu'à nouvel ordre.
À ma connaissance,
c'est le seul avion immobilisé par un président des États-Unis.
Mais après l'immobilisation du MAX,
ils devaient être acheminés jusqu'aux entrepôts,
et des pilotes ont dit qu'ils ne voulaient pas voler dessus.
Quand un pilote ne veut pas piloter un nouveau Boeing,
il y a un problème.
Deux jours après le deuxième accident,
j'ai ouvert une enquête.
Nous savions que quelque chose de grave se passait,
que cet avion avait un défaut.
J'ai dit à mon équipe d'enquêteurs :
"Voici votre premier boulot, le 737 MAX."
En parallèle du Congrès qui tentait d'élucider l'affaire,
les familles des victimes en ont fait une cause personnelle.
Ils jugeaient qu'il fallait expliquer
comment deux avions avaient pu s'écraser en si peu de temps.
Les familles ont commencé à venir à Washington
pour faire pression sur le Congrès, qu'il fasse rendre des comptes à Boeing.
Nous sommes redevables à Peter DeFazio
pour en avoir fait la plus grande enquête
menée par le Comité de l'infrastructure des transports.
Paul Njoroge du Kenya a perdu sa femme,
ses trois enfants
et sa belle-mère.
J'ai été en contact avec les familles,
et on a discuté de la façon de s'y prendre
pour comprendre quoi faire pour obtenir justice.
Voici ceux qu'on a perdus.
C'est le prix à payer pour fermer les yeux.
Je me souviens d'avoir regardé la liste complète des passagers
venus de tous les pays.
Des gens du monde entier ont été touchés
par ce qui s'est passé.
On voulait que les gens sachent,
que Boeing montre les documents,
qu'ils dévoilent la vérité.
Au début de l'enquête,
beaucoup de gens à travers le monde étaient en colère et consternés
par ce qui avait pu arriver.
Votre histoire est-elle entendue ?
Là, c'est parce qu'on a une audience.
Mais quelques semaines vont passer
et la FAA va autoriser l'avion à voler à nouveau
sans aucun contrôle.
Ils en ont le pouvoir.
Aux États-Unis d'Amérique,
la Congrès a un devoir de surveillance.
Tout simplement.
La question était de savoir
si Boeing avait fait voler un avion dangereux.
Un peu de silence.
Nous sommes ici en réaction à deux graves accidents
qui ont coûté la vie à 346 personnes en l'espace de cinq mois.
Nous n'en sommes qu'au début de notre enquête.
J'aimerais rendre hommage aux familles des victimes,
dont certains sont ici.
La vie des membres de vos familles
n'aura pas été perdu en vain ni laissée sans réponse.
Vont parler des pilotes et des professionnels de la sécurité
qui travaillent sur ces avions.
La question est celle des facteurs.
Le but du Congrès, bien sûr, était de montrer au public
ce qui s'était passé et pourquoi.
Et d'autre part, de chercher des changements de lois
pour empêcher de futurs accidents.
Après le deuxième crash,
Boeing a tenté de faire porter l'attention sur les pilotes éthiopiens.
Ils ont reconnu la malfonction du MCAS,
mais ont soutenu que l'équipe éthiopienne
n'avait pas fait tout ce qu'ils étaient censés faire.
C'était le même argument que celui utilisé avec Lion Air,
avancé par une campagne de relations publiques assez agressive.
pour faire passer leur message.
Les lobbyistes de Boeing engageaient des sociétés à Washington
pour faire passer le message
que les pilotes étrangers étaient coupables.
Capitaine Carey, le pilote d'Ethiopia Air assis à droite
ne pouvait pas voler selon nos standards.
Il faut examiner les qualifications et la formation.
Ethiopian Airlines fait atterrir un avion à Washington tous les jours
de Addid-Abeba, ce depuis des années.
Ils sont fiers de leur aviation,
et vous devez vous rappeler, membres du jury,
que c'est un drame soudain, violent et terrifiant.
Capitaine Sullenberger, pourquoi accuser ces pilotes ?
Je ne veux pas céder à la facilité et blâmer les pilotes.
On ne devrait pas le faire,
et on ne devrait pas attendre d'eux qu'ils compensent un défaut de conception.
Ces équipages se sont battus pour leurs vies
dans le combat de leur vie.
Peu après le début des audiences,
nous avons pu obtenir des informations sur ce qui s'était passé
dans le cockpit de l'avion éthiopien.
Nous les avons reçues de la FAA,
qui les ont relayées en quelques heures des enquêteurs éthiopiens.
La nuit était bien avancée,
et on a reconstitué l'histoire la plus complète possible.
Quand il est sorti,
c'était le premier article à révéler
que l'équipage avait en réalité compris que le MCAS avait été enclenché.
Ils ont fait ce que Boeing leur demandait de faire.
Quand le MCAS s'active,
il tourne pendant dix secondes,
et fait piquer l'avion très fort.
Dix secondes de marche, cinq d'arrêt.
Dix de marche, cinq d'arrêt.
Il y a une cacophonie de vibreurs de manche,
de voyants, d'alerte de vitesse et d'altitude.
Tous ces avertissements se déclenchent.
Le capitaine, qui pilote l'avion, essaie de comprendre ce qui ne va pas.
Le copilote dit : "Extinction du compensateur du stabilisateur."
Je crois qu'il le répète.
Comme Boeing le demande.
Il a éteint le système MCAS.
Quand j'ai lu ça, j'ai dit : "Ce gosse avait raison."
Il avait raison.
Le problème est que l'avion va maintenant trop vite.
Avec la force exercée sur la queue,
ils ne peuvent pas compenser manuellement
et rétablir l'assiette.
Terrain.
Remonter.
Les pilotes du premier accident n'avaient rien compris.
Leur avion se comportait différemment
de ce qu'ils connaissaient, ils ne savaient pas quoi faire.
Dans l'avion éthiopien,
l'équipage avait été briefé par Boeing
sur le fonctionnement du MCAS.
Ils ont fait ce qu'ils devaient faire.
Ils ont éteint le système.
Et ils se sont écrasés.
Pour Boeing,
c'était un énorme problème
très préjudiciable à leur réputation.
Une réputation qu'ils avaient mis des années à cultiver.
Mon père était pilote de chasse dans l'armée et ingénieur pour Boeing.
Leur siège était au nord-ouest du Pacifique,
et c'était de loin le plus gros employeur de Seattle.
Le salaire était bon,
donc mon père a pu nous offrir une belle maison
et se placer au milieu de la classe moyenne.
C'était d'abord une société d'ingénierie,
qui avait toujours mis l'accent dessus.
En se concentrant sur la qualité et l'innovation,
ils ont créé les produits qui ont fait la fierté de l'Amérique.
Cela a eu un énorme poids dans l'économie du pays.
Boeing a signé certaines des plus grandes avancées
du 20e siècle.
Avions, véhicules sans équipage, vaisseaux spatiaux,
et surtout, avions de ligne commerciaux,
à partir de la fin des années 1950, avec le 707.
Puis est venu le 727,
puis le cheval de bataille de la flotte, le 737.
Il y avait des engins incroyables qui sortaient de Seattle.
Le message de Boeing sur la sécurité et la qualité d'abord
a été comprise par le public américain.
Les gens savaient que dans un Boeing, ils se sentaient en sécurité.
C'était l'aube de l'ère des jets,
et Boeing y excellait.
Ils créaient des avions modernes les uns après les autres.
À la fin des années 1960, Boeing a pris un risque énorme.
Le plus de tout, voilà ce qui décrit
le nouveau géant des avions de ligne, le 747.
Contrairement aux avions conventionnels, le 747 transportera 490 passagers.
Ses moteurs seront deux fois plus puissants que les actuels.
Le premier de ces grands oiseaux sera livré par Boeing
à Pan American Airways en 1969.
Le programme 747 était d'une audace folle.
Boeing a parié sur elle-même pour faire un avion fantastique.
Ils ont dit qu'il serait le plus sûr, le plus innovant.
Ce serait le meilleur.
Le 747 a révolutionné le transport aérien.
Pour la première fois, il est devenu abordable
de voyager à l'étranger,
et cela a rapproché le monde.
Ce sont les coups comme le 747
qui a fait connaître Boeing.
On va le faire à tout prix. Quoi qu'il en coûte, on le fera.
J'ai travaillé 32 ans pour Boeing.
Il y avait une culture de confiance mutuelle
et de collaboration pour construire un produit de qualité
dont on serait fiers.
- Ça a l'air bon. - Merci.
Quand je travaillais pour Boeing, ils ont fait une tenue d'équipe
avec le logo de Boeing dessus.
Au début, on se dit : "Une tenue d'équipe ?"
Mais c'était incroyable quand on la mettait
et qu'on sortait.
Combien de gens disaient : "Oh là là, vous travaillez chez Boeing ?
"C'est merveilleux."
Ça a l'air bon, Don.
Ça m'a donné beaucoup de fierté.
Parfait.
Oui. Bien joué !
- Voilà, le premier. - Le premier.
J'adorais travailler là-bas, car j'avais mon mot à dire.
Quand quelque chose n'allait pas, j'en parlais sans peur d'être virée.
La direction faisait passer la sécurité avant tout,
et si on disait : "C'est dangereux pour un vol," on attendait.
À l'époque, on se serrait les coudes,
Boeing veillait sur nous,
et on devait veiller sur Boeing.
Veuillez accueillir
le vice-président et directeur général du 777,
Alan Mulally.
Bonjour à tous.
Il y avait un sentiment d'appartenance, d'être inclus,
d'être dans une famille.
On était une famille.
On a fait du chemin ensemble.
C'était une excellente entreprise.
Puis imaginez arriver un jour au travail
devant de nouveaux patrons, et tout ce qu'on a appris en 30 ans
est maintenant faux.
Bonsoir. Un contrat de plusieurs milliards de dollars
secoue l'industrie aérospatiale :
le projet de fusion de Boeing et de McDonnell Douglas.
La pensée qui m'est venue en venant ici était : "Ouah."
Je serai le président-directeur général de la société.
PRÉSIDENT & PDG DE BOEING
Harry Stonecipher sera président
et chef de l'exploitation de l'entreprise.
Notre intention, que nous attendons de toute l'entreprise,
est de travailler ensemble. Voici Harry Stonecipher.
Harry.
Merci, Phil.
Mesdames et messieurs…
L'acquisition de McDonnell Douglas en 1996 par Boeing
faisait partie de ce qui se passait dans tout le pays.
Fusions, rachats, intégrations.
Les entreprises y voyaient leur capacité à rester compétitives.
La position de Boeing dans l'industrie de l'aviation était dominante.
C'était la référence,
que tous admiraient pour leur ingénierie.
Mais cela s'est mis à s'effondrer après la fusion de McDonnell Douglas et Boeing.
Harry Stonecipher était le PDG de McDonnell Douglas,
et il est devenu PDG de Boeing.
Très vite,
McDonnell Douglas a pris les commandes.
C'était dans la foulée des années 1980, quand l'argent était roi à Wall Street.
"La cupidité, c'est bien."
Quand Harry Stonecipher a pris les rênes, il pensait que le plus important
était de créer de la valeur à Wall Street.
"On est là pour l'argent.
"Si on me parle de produit et de marge, je veux entendre que c'est rentable."
La direction de McDonnell Douglas a accéléré l'orientation de Boeing
vers la création de profit.
Wall Street voulait un retour sur investissement, que Boeing se comporte
en grande entreprise industrielle
qui livre ces profits.
Peu de temps après la fusion,
une grande campagne a été lancée, ShareValue.
PROGRAMME SHAREVALUE TRUST
L'idée, était que tout le monde soit au courant du cours des actions,
et qu'on travaille ensemble pour augmenter leur valeur.
Même aux réunions techniques, on ne parlait que des cours de l'action.
Quand on a vu les chefs de McDonnell Douglas
apporter leur plan d'affaires dans Boeing, ça en a froissé beaucoup.
On savait que c'était un mauvais plan.
Ils ont dirigé l'entreprise comme si on fabriquait des machines à laver.
Des lave-vaisselle.
Tous les avions devaient être fabriqués à moindre coût.
Ils réduisaient le nombre d'employés,
on devait faire plus avec moins.
On a vu l'entreprise changer sous nos yeux.
5 000 LICENCIEMENTS DE PLUS CHEZ BOEING
Je travaillais dans la région de Seattle depuis longtemps,
et l'environnement avec lequel on a fusionné
était très différent.
McDonnell Douglas était un réseau de bons copains.
Ils n'ont pas respecté les procédures de nos employés.
Et on nous a dit qu'ils déménageaient le siège à Chicago.
Boeing confirme officiellement déménager son siège international à Chicago.
Nous qui étions là depuis plus d'une semaine : "Vous êtes fous."
Parce qu'à l'époque, Boeing, c'était Seattle, et inversement, et eux…
Ils étaient liés.
On a examiné les données,
et nous pensons que Chicago est le meilleur choix pour Boeing.
L'un des arguments pour déménager
était de se séparer des techniciens de Seattle,
que les cadres puissent prendre des décisions financières
sans subir trop de pression de la part des ingénieurs.
Avant McDonnell Douglas,
ce n'était pas dans notre culture de prendre des raccourcis.
En faisant du bon travail, en produisant qualité et sécurité,
les profits suivent.
Mais tout ceci a changé
et c'était un déchirement.
Je crois qu'on a tous essayé de nous consoler en disant :
"On a peut-être peur du changement."
Mais en réalité, nos inquiétudes étaient alors bien fondées.
Cela allait plus affecter l'entreprise qu'on ne pouvait imaginer.
Mauvaise année pour Boeing
et une bonne pour son concurrent européen, Airbus.
Cette année, Boeing a 368 avions commandés,
Airbus, 427.
Au moment de la fusion en 1997,
la concurrence s'est taillé une part de marché
que Boeing avait mis des décennies à gagner.
Boeing s'est trouvée dans une posture très inhabituelle.
Ils étaient défiés par d'autres constructeurs
et cette pression venait surtout des Européens.
C'est-à-dire d'Airbus.
Au fil des ans, beaucoup d'animosité s'est accumulée entre Boeing et Airbus.
BOEING ET AIRBUS SE FONT LA GUERRE
Mais concernant Airbus,
cela ne s'est pas fait en un jour
qu'ils soient cette formidable force dans l'industrie.
C'est venu petit à petit.
La construction a été lente,
progressive,
si bien qu'en 2003, Airbus a fini par prendre des parts à Boeing.
Boeing était en retard.
Ils devaient se rattraper.
Ils ont davantage précipité la sortie des avions.
Au fil du temps, la tradition de se concentrer sur la sécurité
a été compromise.
USINE D'ASSEMBLAGE DE BOEING 787 CHARLESTON, CAROLINE DU SUD
J'étais responsable qualité chez Boeing.
Il faut comprendre et faire corriger ce qui ne va pas.
Pour assurer la sécurité, il fallait comprendre.
Là, au lieu de régler le problème, seule la vitesse comptait.
Tout devait faire achever les tâches. On y va. On termine.
Sans s'arrêter. Sans ralentir.
Avant, quand on levait la main pour signaler un problème,
ils disaient : "Oui. On va arranger ça."
Après la fusion avec McDonnell Douglas,
et la menace d'Airbus,
Boeing a arrêté de nous écouter.
Je levais la main : "Il y a un problème,"
ils attaquaient le messager
et ignoraient le message.
Depuis toujours, Boeing sait dire les problèmes.
Ils parlaient des problèmes liés à la construction.
C'est devenu un problème quand on ne les a plus dits au patron.
COURS DE L'ACTION BOEING
Les dirigeants étaient bien payés
et leur motivation était le cours de l'action pour plaire à Wall Street.
Ces PDGs ont exigé que les managers fassent leur chiffre,
peu importe comment.
Pour accélérer la production,
ils ont écarté les responsables qualité.
Un mécanicien pouvait accélérer
en terminant et en disant au gars à côté de lui : "Valide ça,
"que je passe à la suite."
Ça reste entre nous,
mais ils ont oublié les cales des roues.
Aux écrous. L'équipe de nuit.
Oh, merde.
Ils disent qu'ils n'ont pas le temps de les mettre.
Ils ont un seul responsable qualité pour presque tout un bâtiment.
On en avait 15, avant.
On se plaignait à moi de débris.
Tous les jours, on trouvait des choses laissées dans les avions.
Il y avait des dessins, des outils,
des vis.
Dans un 787,
après un vol d'essai,
ils ont trouvé une échelle dans le stabilisateur.
Il aurait suffi que l'échelle tombe sur le système de vérin
et l'avion partait en fumée.
Ce sont des images de copeaux de métal dans des faisceaux de fils.
Ces copeaux peuvent provoquer un incendie ou un court-circuit.
Les avions en sont parcourus,
donc, s'il y a un court-circuit,
les instruments peuvent dysfonctionner,
le train d'atterrissage, tout ce qui est relié par ces câbles.
Les lanceurs d'alerte ont dit
que ceux qui signalaient un problème à l'usine de Caroline du Sud
était soit virés,
soit licenciés, soit mutés.
On a retenu ma paie pour avoir décrit des problèmes de qualité.
Ils nous ont dit qu'ils ne voulaient pas de documents
pour pouvoir nier leur culpabilité.
Ils ne veulent rien sur papier.
BOEING - PROPRIÉTÉ PRIVÉE RÉSERVÉ AU PERSONNEL AUTORISÉ
Il reste beaucoup de questions sans réponse.
Boeing n'a toujours pas fourni le moindre document.
J'espère qu'ils fourniront volontairement les documents demandés,
et dans un futur proche.
Depuis le début de l'enquête,
il a été très difficile pour Boeing
de gérer les entretiens et/ou les documents.
Ils ont ignoré les familles des victimes.
Boeing ne nous a jamais contactés directement.
Ça montre leur manque de remords, leur manque de responsabilité.
Et c'est exaspérant.
Pour eux, c'était la routine.
Mais c'est nous qui essayions de faire
que d'autres familles n'aient pas à le vivre.
On a rencontré, je ne sais pas, 55 membres du Congrès, femmes et sénateurs.
C'est dur.
On doit revivre ça 55 fois de suite
et parler de la mort de notre fille.
Quand on a montré des photos de nos proches
en salle d'audience, on nous a dit qu'on ne devait pas.
C'est une revendication.
On a dit : "Ce n'est pas ça.
"Ce sont nos proches."
J'ai dû assister en personne à sept audiences.
Bonjour. Merci de m'avoir invité à témoigner aujourd'hui.
Je m'appelle Ed Pierson.
L'usine de Renton a des problèmes de production
qui ont peut-être contribué à ces deux accidents.
J'ai mis en garde la direction par écrit à plusieurs reprises,
notamment avant le crash de Lion Air, et à nouveau avant le deuxième.
On a ignoré mes avertissements.
On a entendu beaucoup de témoignages sur le 737 MAX,
mais le comité voulait des documents tangibles de Boeing.
Aucun document n'a été reçu. Rien.
Nous attendons dans une audience future
que Boeing participe à la commission
une fois les documents étudiés
afin que l'on pose les bonnes questions avec précision.
J'étais très frustré. J'ai pensé que Boeing traînait les pieds.
Quand allez-vous parler à Boeing dans le cadre de votre enquête ?
Je veux vraiment recevoir des documents de Boeing
avant de les appeler à témoigner, pour obtenir des informations utiles
et non un tas de papiers haut comme ça.
Le Congrès attendait des réponses.
Les familles attendaient des réponses.
Mais Boeing a essayé de garder les e-mails, documents
et notes internes hors du domaine public.
On dit que les crashs d'avions sont un enchaînement d'événements uniques.
En l'occurrence,
l'un de ces événements s'est produit quand Boeing a perdu en compétitivité.
Boeing se trouve pris dans des turbulences
causées non par la météo,
mais par un rival étranger ambitieux.
Aujourd'hui, Airbus est le leader mondial des avions de ligne,
une épine dans le pied de l'Amérique et de Boeing.
Dans les années 2000, tout souriait à Airbus.
Ils vendaient plus d'avions que Boeing année après année.
Ce qui n'a pas plu.
En 1999, Boeing livrait 620 avions.
L'an dernier, 285.
Puis, en 2010,
l'Airbus a lancé l'A320neo.
Pour les transporteurs,
l'objectif ultime était de consommer le moins possible de carburant.
C'est un gros poste de dépense des compagnies aériennes.
Les prix du pétrole flambaient.
Elles voulaient réduire la consommation de carburant.
Et Airbus y a répondu.
Le 320neo.
Vous avez gagné le gros lot
en prenant la décision de le lancer avant Boeing.
Aucun avion dans l'histoire de l'aviation ne s'est vendu aussi vite et aussi bien.
À Chicago,
le neo a fait paniquer Boeing, n'ayant pas de quoi lui faire concurrence.
Boeing pensait à un nouvel avion,
mais son prix aurait été élevé.
Et ils n'ont pas eu le luxe
de prendre sept, huit ou dix ans pour développer un avion flambant neuf.
Au lieu de cela,
ils ont décidé de mettre des moteurs plus économes
sur le modèle de 737 existant.
Nous prenons la décision
d'investir dans la famille des 737.
Nous annonçons l'arrivée du 737 MAX.
Avec le 737 MAX, les clients de nos compagnies aériennes
auront l'avion le plus efficient du secteur des monocouloirs.
On a été déçus.
On voulait un nouvel avion.
On pensait vraiment que le 737 avait fait son temps
et qu'on avait tiré le maximum de cet avion.
Le design avait plus de 40 ans.
VOL INAUGURAL DU 737 9 AVRIL 1967
Le 737 volait depuis plus de 40 ans
et plusieurs modèles avaient été développés.
Un moteur un peu meilleur.
Des cockpits numériques.
Un peu plus long.
Le 737 MAX était une version légèrement mise à jour,
plus économe en carburant, du même avion.
Pour un fabricant,
l'avantage de ces produits dérivés, comme on les appelle,
était qu'il fallait moins de temps pour que la FAA les approuve.
L'avantage pour les compagnies aériennes
est que vous n'avez pas besoin de former les pilotes à nouveau.
Leur formation a un coût important pour les compagnies.
Malgré le prix des avions, ce sont les gens qui coûtent le plus.
La formation des pilotes est une part importante du gâteau.
S'il s'avérait être trop différent du 737 existant,
la FAA aurait immédiatement tiré la sonnette d'alarme.
Une formation sur simulateur aurait été nécessaire pour les pilotes.
On parle d'un entraînement sur simulateur.
De retirer les pilotes des avions.
Ne pas prendre de passagers.
De les faire venir dans un centre
pour deux jours et quelques d'entraînement sur simulateur.
Donc, quand Boeing a conçu le MAX,
pour rester compétitifs, ils ont donné la garantie aux compagnies
que leurs pilotes n'auraient pas de formation.
PAS BESOIN DE SIMULATEUR
La stratégie a fonctionné.
Et le 737 MAX s'est très bien vendu.
Des centaines d'avions ont été commandés.
C'est la plus grosse commande que nous ayons jamais eue
quant au nombre d'avions et au montant de l'opération.
Encore un jour historique pour nous.
Ils pensaient pouvoir réaliser ce projet rapidement et à moindre coût,
pour des efforts minimes.
Ils ont simplement modifié la structure
pour mettre un moteur et allonger le train d'atterrissage,
et c'était bon.
Comme il ne pouvait y avoir de formation supplémentaire,
l'entreprise encourageait fortement
à concevoir un design qui n'avait pas de différences importantes
ou à cacher un design qui en introduisait.
Nous avons dû mener de longues négociations avec Boeing
pour recevoir les documents.
On avait des avocats de la Chambre des représentants
quand on a enfin reçu
le premier des centaines de milliers de pages de documents de Boeing.
Et mon équipe d'enquêteurs
a commencé à les étudier.
Presque tout était noté "confidentiel"
et on a mis du temps à trouver un accord
pour révéler le contenu de ces documents.
Je crois que la raison en est qu'ils sont particulièrement accablants.
Dans cette haute pile de documents,
l'un d'eux était très parlant.
Nous avons découvert qu'un groupe d'employés
avait organisé une réunion pour discuter du système MCAS.
7/6/13 - COMPTE-RENDU DE RÉUNION
Dans ce mémo,
découvert par la commission, qui date du début
du développement de l'avion,
a révélé que le système MCAS était un problème pour Boeing
dès le commencement.
En 2013,
quand Boeing commençait à peine sur le MAX,
ils modifiaient une cellule vieille de 45 ans
avec des moteurs géants et sobres en carburant.
Comme ces moteurs sont plus gros,
ils ont dû être placés plus en avant et plus haut sur les ailes.
Boeing s'inquiétait que l'avion
se cabre trop,
et qu'il puisse décrocher.
Donc, s'il commençait à se cabrer,
le MCAS était là pour aider le pilote à rétablir l'avion.
Le problème, c'est que le MCAS était un nouveau système important
et qu'il pouvait motiver la FAA à exiger une formation complémentaire.
Quelle solution est avancée dans ce mémo ?
Ils ont dit : "Si on met l'accent sur la nouvelle fonction,
"cela peut compliquer la certification et la formation."
Tout le monde savait à Boeing qu'il fallait éviter une formation,
quels que soient les changements,
il fallait faire comme si c'était le même avion que son prédécesseur.
Ils ont décidé :
"En externe, on va le présenter comme une addition au compensateur."
Le compensateur de régime est le système actuel, auquel les pilotes sont formés.
"En interne, continuer à utiliser l'acronyme 'MCAS'."
Ils ont décidé de dissimuler l'existence du système MCAS à quiconque
n'était pas de l'entreprise.
Une fois ces documents rendus publics,
ils ont montré qu'il y avait de gros problèmes sous la surface
et une tendance généralisée chez Boeing à la dissimulation.
Une autre preuve était l'un des documents les plus importants
liés à la conception de l'avion et du système MCAS.
Elle montre que ce système a évolué au cours de la conception.
IL FAUT APPORTER DEUX MODIFICATIONS
Boeing a dû modifier le système de départ.
Au début, ils l'ont fait plus puissant.
Ce n'est qu'après les essais en vol qu'ils ont compris
qu'ils devaient étendre le fonctionnement du MCAS.
Au début, ils pensaient qu'il ne servirait qu'à grande vitesse.
Mais il est devenu clair que le MAX avait besoin du MCAS
quand l'avion volait à basse vitesse aussi.
Et c'est ce passage vers le vol à basse vitesse
qui l'a rendu bien plus important.
LE MCAS A ÉTÉ CONSIDÉRABLEMENT ÉTENDU
Ainsi, le MCAS a gagné en puissance.
Il pouvait bouger le stabilisateur de manière plus large,
et ainsi appuyer sur le nez très rapidement.
En plus de cette augmentation de sa puissance,
il y a eu un deuxième changement, encore plus problématique.
Boeing a changé le MCAS pour n'utiliser qu'une seule sonde
au lieu de deux.
Il s'avère que ce système beaucoup plus puissant
était contrôlé par une seule sonde d'angle d'attaque.
La sécurité du système MCAS est cruciale.
Et dans un avion,
il ne faut jamais de système critique
avec un seul point de défaillance.
Les sondes d'angle d'attaque
dépassent de chaque côté du fuselage,
près du cockpit.
Si un ballon de baudruche se coince sur cette girouette,
elle n'est plus fiable.
Et on se prend des ballons, des oiseaux,
toutes ces choses ne sont pas rares.
Si ce capteur est endommagé ou défectueux,
il enverra un message erroné au système MCAS
qui tentera de prendre le contrôle de l'avion.
Rien de tout ceci n'a été communiqué par Boeing
à l'ingénieur de la FAA, qui devait superviser,
comme il se devait.
La FAA a été gardée dans le noir.
D'habitude, il y a une négociation constante entre le régulateur et le régulé
sur les pièces de l'avion qui vont changer.
Mais dans le cas de Boeing,
ils avaient une culture de la dissimulation,
une dissimulation délibérée du MCAS.
Et les preuves s'accumulaient.
Les fiches de coordination sont des documents destinés aux archives.
FICHE DE COORDINATION
Cette fiche de coordination retrace l'historique du MCAS.
Il s'agit des problèmes de sécurité qui ont été analysés chez Boeing,
et le plus important concerne
la rapidité des pilotes dans le cas où le système se détraquerait.
PROPRIÉTÉ DE BOEING
Je n'avais pas vu cette fiche de coordonnées.
ÉVALUATION DES RISQUES
Avec des pilotes entraînés,
un temps de réaction supérieur à dix secondes
rendrait la faille catastrophique.
Si vous ne réagissez pas
en moins de dix secondes à cette situation,
il est trop tard.
Dix secondes,
c'est ridicule.
Mais ce n'est pas le seul problème.
C'est le terme "pilotes entraînés".
Il est dit : "Avec des pilotes entraînés à reconnaître la faille,"
donc qu'on ne peut pas employer de pilotes
n'ayant pas connaissance du système.
C'est ce passage qui les prend en flagrant délit.
Les pilotes doivent être formés pour éviter de tuer des gens.
Et Boeing savait que c'était le cas.
Et il n'y a jamais eu de formation.
Nos reportages, les notes de service et les documents qui ont été produits
ont révélé les dessous de l'entreprise.
En ce 28 mars 2017, dans un communiqué interne à Boeing,
le pilote technique en chef du 737 MAX écrit :
"J'insiste sur l'importance de maintenir
"qu'il n'y aura pas de formation sur simulateur.
"Boeing ne le permettra pas.
"Nous répondrons à tout régulateur qui essaiera d'en faire une exigence."
Ce qui est tragique,
c'est que certains mails étaient des conversations avec Lion Air.
Dans un échange du 6 juin 2017,
l'année précédant l'accident,
Lion Air dit : "En réalité, ne serait-ce pas mieux
"de faire une formation supplémentaire par sécurité ?
"On veut davantage que ce que vous recommandez."
Boeing écrit tout net : "Il n'y a absolument aucun besoin
"de faire une simulation pour piloter le MAX."
S'ils avaient dit ce que le MCAS pouvait faire en réalité,
la formation sur simulateur aurait été requise pour tous les pilotes de 737 MAX.
Au lieu de cela, Boeing s'est moqué de Lion Air,
pour ce qu'ils voulaient une simulation.
SINON LEUR PROPRE STUPIDITÉ
Boeing devait les tacler.
On ne peut pas avoir de simulateur.
Non. Ça coûte cher. On y perd.
Ils ont parlé
de "régulateurs jouant les Jedis télépathes" dans le monde entier
pour qu'ils adoptent la norme de non-entraînement sur simulateur.
On est censés réagir en moins de dix secondes
à un système qui n'a jamais été dans aucun avion.
Un monstre attendait les pilotes sous la forme
du système MCAS,
mais ils conspirent pour ne pas proposer de formation.
C'est
inadmissible, selon moi.
C'est…
C'est dingue.
En fin de compte, Boeing a réussi,
et quand l'avion a été livré aux compagnies aériennes,
il ne semblait pas en apparence
que quelque chose n'allait pas avec l'avion.
Ils concluaient des ventes dans le monde entier.
COMMANDE DE 175 BOEING
Boeing a vendu plus de 5 000 MAX.
Un chiffre incroyable.
C'est le produit qui a permis aux résultats financiers
de Wall Street d'atteindre un niveau sans précédent.
Les bénéfices ont grimpé en flèche.
La valeur des actions a explosé.
Et c'était l'idée.
Les performances étaient jugées tous les trimestriels
et le MAX était livré.
Le 737 MAX allait être la source de revenus principale de Boeing
pour des décennies.
Pour cette entreprise, 500 est raisonnable.
Et c'était considéré comme une valeur sûre.
Un atout sans précédent pour nos clients,
en matière d'économies de carburant, de fiabilité,
de durabilité.
Ce qu'on a fait, c'est créer un avion
qui dépasse les attentes, quelles qu'elles soient.
Tout le monde pensait que cette félicité durerait.
Et puis, en octobre 2018, elle a pris fin.
Les pilotes de Lion Air ne savaient pas comment fonctionnait le MCAS
ni même comment il s'appelait.
Ils ne savaient même pas que le système MCAS était dans l'avion.
L'avion s'est envolé et tout à coup, bang,
toutes ces alarmes, avertissements, bips et vibreurs.
Vitesse réduite.
Une sonde d'angle d'attaque, en panne ou endommagée,
envoyait des données fausses au poste de pilotage.
Il aurait fallu plus de quelques secondes
aux pilotes pour en déterminer la cause.
Dès qu'ils ont rétracté les volets,
le MCAS s'est activé.
Vous lancez le chrono ?
Un, deux.
Trois…
Le MCAS a continué à pousser le nez de l'avion vers le bas
comme un malade.
Les pilotes n'ont jamais compris
qu'il voulait de les tuer.
Terrain. Remontez.
Vous avez dix secondes,
ce qui est impossible.
En gros, en dix secondes, on meurt.
Terrain.
Remontez.
Nous savons maintenant que quelques jours après le crash, Boeing savait le problème.
Ils savaient ce qu'il avait affronté, ce que mon mari avait dû endurer.
Boeing connaissait les problèmes du MCAS.
Ce n'est pas comme s'ils l'ignoraient.
Ils doivent être tenus responsables.
Ici, aux États-Unis,
ils n'ont jamais envisagé d'immobiliser l'avion.
Après le premier crash,
Boeing ne pensait
qu'à justifier le maintien en vol des avions.
Nous ne savions pas à l'époque qu'après le crash de Lion Air,
la FAA avait mené une analyse très technique
appelée TARAM.
TARAM. T-A-R-A-M.
Méthodologie d'évaluation des risques des avions de transport.
Ils ont calculé qu'il pourrait y avoir, sans solution,
15 autres crashs durant la carrière de cet avion.
Ils ont calculé qu'il pouvait y avoir jusqu'à un accident mortel
tous les deux ans avec un MAX.
Cela ferait du MAX l'avion le plus dangereux
de tous les temps.
À l'époque, personne ne connaissait ce rapport.
Il n'a pas été rendu public.
Mais nous avons la preuve que Boeing connaissait les résultats
en même temps que la FAA en prenait connaissance.
Boeing a répondu qu'on ne peut pas prédire quand surviendra un autre crash,
et qu'ils feraient développer, tester
et implémenter un correctif du logiciel très rapidement.
Finalement, la FAA a accepté l'argument de Boeing.
Les quelques personnes de Boeing qui ont sonné l'alarme ont été ignorées.
Les dirigeants dans leurs bureaux
surveillaient les actions et calculaient leurs primes.
Six semaines après le crash de Lion Air,
le CA de Boeing a décidé d'augmenter les rachats d'actions.
et les dividendes.
Un mépris total pour le drame.
Tous nos clients volent tous les jours dans leurs MAX.
L'avion est sûr, et nous en sommes certains.
La culture d'entreprise qu'ils ont créée est de la cupidité.
Les profits valent-ils plus que la vie humaine ?
Après avoir reçu le rapport TARAM,
Boeing aurait dû immobiliser le MAX.
Ils ne l'ont pas fait.
Ils l'ont fait après le crash de Lion Air et la mort de ma fille.
Ils l'ont laissé voler.
C'est selon moi le plus perturbant et le plus révélateur
de toute l'histoire.
Boeing a fait le minimum
pour faire face à cette situation. Le minimum absolu.
En gros, ils ont parié que le problème ne se reproduirait pas
avant qu'un correctif ne soit implémenté.
Et ce fut une erreur fatale.
C'est une histoire horrible.
L'échec de Boeing à tout faire pour empêcher le deuxième accident
a détruit nos vies.
Il ne s'agit pas que de Samya et de nous,
mais de tous ceux qui sont morts dans ces avions.
C'est pourquoi en octobre 2019,
quand Muilenburg devait témoigner
à l'audience du Sénat,
on avait tous très envie d'être là.
29 OCTOBRE 2019
Muilenburg arrive,
et une seconde,
Il a jeté un coup d'œil aux familles,
sans jamais nous regarder vraiment.
Une grande partie des témoignages
portait sur les communications internes de Boeing.
Vous êtes le PDG, le responsable.
Vous avez lu ce document ?
Et pourquoi votre équipe n'a-t-elle pas déboulé
pour prévenir de ce gros problème.
Sénateur, quand on m'a informé de l'existence de ces documents,
j'ai compté sur notre avocat pour le fournir aux autorités.
Pourquoi n'avez-vous pas dit :
"On doit découvrir ce qui s'est passé,
pas après toutes les audiences, sous la pression,
"mais parce qu'on veut éviter davantage de morts."
Sénateur, comme vous l'avez dit,
je n'ai vu les détails de cet échange que récemment.
À l'époque, Boeing ne nous avait toujours pas contactés.
On avait entendu Dennis Muilenburg
s'excuser devant les caméras,
pas auprès de nous.
On travaillait sur une mise à jour du logiciel.
Quand le sénateur Blumenthal a interrogé,
il a demandé aux membres des familles de se lever
et de tenir les photos de leurs proches.
Aux proches qui ont perdu des êtres chers,
veuillez vous lever.
Et à ce moment-là, Dennis Muilenburg a dû se tourner
et nous regarder.
Au 21e siècle,
perdre deux avions à quelques mois d'intervalle
et tuer tant de gens,
ça n'aurait jamais dû arriver.
Leur culture de la sécurité est morte,
pourrie par le haut sous la pression de Wall Street,
tout simplement.
Monsieur Muilenburg,
nous savons que la pression de Wall Street
peut influencer les décisions d'entreprises de la pire façon.
Mettre les gens en danger,
compromettre le travail d'innombrables employés consciencieux des usines.
J'espère que ce ne sera pas ce que l'histoire retiendra
de cette entreprise longtemps admirée.
Dennis Muilenburg a démissionné à la demande du conseil d'administration.
Il a reçu 62 millions de dollars en actions et indemnités.
J'ai beaucoup réfléchi au sens de cette histoire aujourd'hui et demain.
Certaines erreurs de Boeing étaient irréparables.
Les gens qui sont morts, leurs familles, leurs amis,
les vies tragiquement fauchées,
ne pourront jamais être réparés.
Combien d'entreprises disent qu'elles visent l'excellence,
la sécurité, à servir leurs clients.
Mais quelle que soit la taille, la sophistication,
le passé fantastique de l'entreprise, ce qui est le cas de Boeing,
il faut être sceptique.
Nous devons tous être sceptiques.
Le 737 MAX a été cloué au sol 20 mois, et le système MCAS a été révisé.
En novembre 2020, la FAA a autorisé l'avion à voler à nouveau.
Boeing soutient que le MAX est sûr.
Le Boeing 737 MAX est de nouveau en vol.
Il a effectué un premier vol après deux ans d'immobilisation
suite à deux crashs et des centaines de morts.
On a parlé en exclusivité avec Dave Calhoun,
le président et PDG de Boeing.
On n'a rien à cacher, car on est fiers de ce qu'on fait.
Nos produits sont incroyables, ils servent l'humanité.
Je suis très fier de notre équipe et de cet avion.
C'est une machine remarquable et aussi sûre que n'importe quelle autre.
Après avoir refusé de participer,
Boeing a répondu par écrit
sur les allégations d'objets intrus dans les avions,
réaffirmant que la sécurité et la qualité est leur priorité.
Ils s'engagent à livrer des avions sans corps étrangers.
D'après Boeing, des procédures protègent les employés objectant
et John Barnett invente de fausses représailles.
Ils citent une enquête du département du Travail
qui ne conclut pas à des représailles.
Boeing affirme qu'aucune évaluation étatique ou de régulation n'a conclu
que les conditions de production ont joué un rôle dans les accidents.
Après 18 mois d'enquête,
le Congrès a voté une réforme de la certification
renforçant le rôle de la FAA.
En janvier 2021, le département de la Justice
a inculpé Boeing de fraude à la FAA.
Boeing a accepté de payer 2,5 milliards de dollars d'amende et indemnités.
Cet arrangement leur a permis d'éviter des poursuites pénales.
Sous-titres : Clément Nemirovsky