Downloaded from YTS.MX
Official YIFY movies site: YTS.MX
‫- סרט תיעודי של NETFLIX -‬
‫רוב האנשים חשים בנוח לטוס.‬
‫אפשר לומר שרוב האנשים‬ ‫התרגלו לעובדה שהטיסות בטוחות.‬
‫כל יום,‬
‫עשרות אלפי טיסות‬
‫בכל רחבי העולם.‬
‫יש אמרה ישנה בתעופה.‬
‫"אם זה לא בואינג, אני לא טס."‬
‫ל"בואינג" יש עבר עשיר‬
‫ומעמד בכיר בתעשייה.‬
‫בכל רגע נתון,‬
‫כ-10,000 מטוסי "בואינג" נמצאים בשירות פעיל‬
‫ביותר מ-150 מדינות.‬
‫אני מסקר את נושא התעופה‬
‫במשך יותר מ-20 שנה ב"וול סטריט ג'ורנל".‬
‫שלום. כאן אנדי פסטור מה"וול סטריט ג'ורנל".‬
‫אני יודע שהתבקשת לא לדבר,‬
‫אבל קיוויתי שתוכל להקדיש לי כמה דקות‬
‫ולענות על כמה שאלות.‬
‫עד ראשית 2018,‬
‫עברה עלינו, בתעופה המסחרית,‬ ‫התקופה הבטוחה ביותר‬
‫בתולדות התעופה.‬
‫למעשה, לא הייתה התרסקות מטוס נוסעים גדול‬
‫בשום מקום בעולם בשנה הקודמת.‬
‫חברת "בואינג" הצליחה‬
‫לייצר מטוסים בטוחים ואמינים במיוחד‬
‫שטייסים ונוסעים מעריצים ואוהבים לטוס בהם.‬
‫הם נהנו מאמון הציבור.‬
‫ואז שני מטוסים צנחו מהשמיים.‬
‫- ג'קרטה, אינדונזיה -‬
‫- 29 באוקטובר, 2018 -‬
‫אני לא זוכרת מה הייתה השעה.‬ ‫הייתי אומרת שמוקדם למדי בבוקר.‬
‫אני זוכרת שהיה חשוך.‬
‫בעלי הכין את תיק הטיסה שלו,‬
‫בדק בלוח הזמנים,‬
‫תיאם עם עמיתו לעבודה שטס איתו.‬
‫אכלנו ושוחחנו במשך 20-30 דקות.‬
‫זאת הייתה השגרה הרגילה‬ ‫לפני שהוא יצא לטיסה.‬
‫אחרי שהוא יצא, חזרתי לישון,‬
‫וציפיתי לשיחה ממנו אחרי כמה שעות.‬
‫זה היה יום עבודה רגיל.‬
‫"ליון אייר" 610 מאושר להמראה,‬ ‫מסלול 2-5 שמאל.‬
‫וי-אחד.‬ ‫-נרשם.‬
‫מהירות אווירית נמוכה.‬
‫התראת מהירות אווירית, קפטן.‬
‫מהירות אווירית נמוכה.‬
‫פערי לחצים.‬
‫הטיה חדה.‬
‫התראת גובה, קפטן.‬
‫"ליון אייר-610"?‬
‫יש לנו בעיית שליטה.‬
‫קרקע.‬
‫לעלות!‬
‫אחד מעמיתיו התקשר אליי.‬
‫אנחנו לא מצליחים לאתר את המטוס שלו.‬
‫אמרתי, "אל תדאג", כי הכרתי את בעלי.‬
‫ידעתי איך הוא טס.‬
‫פשוט ציפיתי לשיחה ממנו.‬
‫זה היה הרגל קבוע שלנו.‬
‫אז ציפיתי לשיחה ממנו ולא ממישהו אחר.‬
‫ואחרי זה, פשוט… כולם יודעים.‬
‫טיסה מספר 610 של "ליון אייר" נעלמה מהמכ"ם‬
‫דקות ספורות אחרי ההמראה מג'קרטה.‬
‫מטוס "בואינג-737" חדש לגמרי ובו 189 נוסעים‬
‫התרסק רגעים ספורים אחרי ההמראה…‬
‫ציינת שמדובר במטוס של "בואינג".‬
‫מה עוד ידוע לנו על המטוס, בנג'מין?‬
‫מטוס "בואינג", כפי שאמרת. חדש כמעט לגמרי.‬
‫הוא נכנס לשירות באוגוסט.‬
‫מדובר בדגם 737-מקס,‬ ‫הדגם המעודכן של מטוסי ה-737.‬
‫הדגם הזה חדש יחסית.‬
‫- נחיתות -‬
‫באותו בוקר,‬
‫המשפחות שלנו ניסו לקבל מידע.‬
‫ניסו להבין מה קורה.‬
‫תוך זמן קצר, כולם שם שמעו מה קרה.‬
‫והבינו שאיש לא יחזור.‬
‫כל מה שהרגשתי היה כאב.‬
‫אני לא זוכרת דבר.‬
‫לא היה דבר חוץ מהכאב. כאב טהור.‬
‫- התרסקות "ליון אייר",‬ ‫זוהתה גופתו של הטייס ההודי באבייה סונג'ה -‬
‫מבחינת בעלי,‬
‫הדבר החשוב היחיד‬
‫היה הבטיחות והאבטחה של הנוסעים שלו.‬
‫הוא הטיס 188 אנשים חוץ ממנו.‬
‫והצער שחשתי עבור המשפחות האלו…‬
‫לא ייאמן.‬
‫ביום-יומיים הראשונים אחרי התרסקות,‬
‫יש מעט מאוד מידע בנוגע לסיבה.‬
‫במקרה הזה, מזג האוויר היה טוב,‬
‫זה היה קרוב מאוד לנמה"ת,‬
‫וזה היה מטוס חדש לגמרי‬
‫של יצרנית המטוסים המובילה באמריקה.‬
‫כל עוד לא מאתרים את הקופסאות השחורות,‬
‫הכול נשאר בגדר השערות.‬
‫העבר הבטיחותי של "ליון אייר" מוכתם.‬
‫לצד כמה חברות תעופה אינדונזיות נוספות,‬ ‫נאסר על חברת החסך‬
‫לטוס לארה"ב ולאירופה,‬
‫אבל מצבה השתפר בשנים האחרונות.‬
‫עקבתי אחרי החדשות,‬
‫קראתי את כל הכתבות.‬
‫כל דבר שהיה באינטרנט.‬
‫בכולם נכתב אותו דבר.‬
‫הם התחילו להאשים.‬
‫התנהל משחק של האשמות.‬
‫להאשים את המדינה,‬
‫את חברת התעופה,‬
‫את הטייסים,‬
‫טענו שהגורם היה אי-כשירות שלהם.‬
‫על חברת התעופה היה לוודא טוב יותר‬ ‫שהטייסים שלה‬
‫הבינו היטב מה עליהם לעשות‬ ‫במקרים שבהם המטוס מגיב‬
‫בצורה יוצאת דופן, ואיך להיחלץ מהבעיה.‬
‫האם הטסים במטוסי 737-מקס צריכים לחשוש?‬
‫אני לא חושב, בטח לא בארה"ב‬
‫שבה יודעים איך להפעיל את המטוס הזה.‬
‫איש לא חשב שהבעיה הייתה במטוס.‬
‫שאלו אותי בכתבה מה עשויה להיות הסיבה.‬
‫אמרתי שאופתע מאוד‬
‫אם זה קשור באופן כלשהו לעיצוב המטוס.‬
‫כלומר, מדובר ב"בואינג".‬
‫כולם בעולם ידעו מה "בואינג" מייצגת.‬
‫מוניטין הביטחון שלהם היו חזקים מאוד.‬
‫ובשלב ההוא,‬
‫לא היה מספיק מידע כדי להסיק מסקנות.‬
‫אבל אז, החוקרים האינדונזים‬ ‫מצאו את הקופסאות השחורות.‬
‫יש שתי קופסאות שחורות,‬ ‫שתיהן כתומות, דרך אגב.‬
‫האחת נקראת רשמקול תא הטייס,‬
‫והשנייה נקראת רשם נתוני טיסה.‬
‫היא מתעדת גובה, מהירות אווירית וכיוון,‬
‫ואת פעולת ידיות המצערת.‬
‫אלפי נתונים שמונה פעמים בשנייה.‬
‫כך שזה סיכום מקיף מאוד של כל המתרחש במטוס.‬
‫- נתוני טיסת "ליון אייר-610" -‬
‫לפי רשם נתוני הטיסה, מיד אחרי ההמראה,‬
‫היה כשל בחיישן "זווית ההתקפה" השמאלי.‬
‫מדובר בחיישנים שממוקמים משני צדי המטוס‬
‫ומודדים את זווית חרטום המטוס בעת הטיסה.‬
‫ברגע שחיישני "זווית ההתקפה" הפגומים‬ ‫שולחים נתונים שגויים למערכות המטוס,‬
‫ה"סטיק שייקר" שלצד הטייס‬ ‫מתחיל להרעיד בקול רם‬
‫את מוט ההיגוי כדי להזהיר מפני הזדקרות.‬
‫אבל זאת הייתה אזהרת שווא.‬
‫המטוס לא הזדקר. הוא טס.‬
‫לא רק שה"סטיק שייקר" הופעל,‬
‫גם נורת האזהרה הראשית נדלקה,‬
‫נשמעה התראת מהירות אווירית‬ ‫ונתוני הגובה לא היו מותאמים.‬
‫מדובר בנחשול של הסחות דעת.‬
‫ובנוסף לכל זה,‬
‫משהו הפעיל לחץ מתמשך כלפי מטה על המטוס.‬
‫הטייסים נאבקים ומנסים להעלות את המטוס,‬
‫מנסים להרים אותו שוב.‬
‫אבל זה קרה שוב וחרטום המטוס ירד.‬
‫כך שהם ניהלו מאבק מטלטל.‬
‫אני זוכר שחשבתי, "מה גרם לזה לקרות?"‬
‫התגובה הרשמית מ"בואינג" הייתה,‬
‫"אנחנו בוחנים את זה, משתפים פעולה,‬ ‫אנחנו לא יודעים מה קרה בדיוק,‬
‫התנצלותנו הכנה למשפחות".‬ ‫זאת התגובה שאנו מצפים לה.‬
‫דניס מילנברג, שהיה היושב ראש,‬
‫אמר בפשטות,‬ ‫"אנחנו לא יכולים להגיב על החקירה".‬
‫אבל גילינו שמאחורי הקלעים,‬
‫אמרו ב"בואינג" שטייס אמריקאי‬
‫לעולם לא היה מסתבך במצב כזה,‬
‫ושהצוות האינדונזי לא עשה‬ ‫כל מה שהיה אמור להיעשות.‬
‫לא הייתי אומרת שזה היה גזעני,‬
‫אבל אני זוכרת בבהירות רגע שבו‬
‫הם דיברו על ההכשרה המקצועית של בעלי.‬
‫הם רצו לדעת איפה הוא עבר את ההכשרה.‬
‫למעשה, הוא השלים את הכשרתו בארה"ב.‬
‫באותה עת, בשבוע השני של נובמבר…‬
‫כאן אנדי פסטור מה"וול סטריט ג'ורנל".‬
‫התחלנו להעלות שאלות בנוגע למבנה המטוס‬
‫ופחות בנוגע להפעלת המטוס.‬
‫קיוויתי לדבר איתך על חקירת מטוס 737.‬
‫לא הצלחנו להבין מה קורה.‬
‫איך חיישן פגום אחד‬ ‫יכול לגרום למטוס להגיב בצורה כזאת?‬
‫- שורש הסיבה אינו ידוע -‬
‫לבסוף, חברת "בואינג" פרסמה הצהרה‬
‫לפיה במטוס של "ליון אייר" הייתה כנראה‬ ‫מערכת הגדלת מאפייני תמרון פגומה.‬
‫וכולנו שאלנו, "מה זה מהמ"ת?"‬
‫מהמ"ת?‬
‫מעולם לא שמעתי על זה קודם. מה זה?‬
‫חיפשתי במדריך וזה היה בדפי הקיצורים.‬
‫איך זה מופיע בקיצורים ולא בשום מקום אחר?‬ ‫מהי המערכת הזאת?‬
‫מהמ"ת,‬
‫או מערכת הגברת מאפייני תמרון,‬
‫היא למעשה תוכנה‬ ‫שמקושרת לחיישני "זווית ההתקפה".‬
‫בשל מאפייני הטיסה של דגם "מקס" החדש,‬
‫כשמגיעים ל"זוויות התקפה" מסוימות,‬
‫במהירויות מסוימות,‬
‫המטוס נוטה להזדקר.‬
‫אז המהמ"ת פותחה‬ ‫כדי להוריד את חרטום המטוס באופן אוטומטי.‬
‫זה רעיון פשוט.‬
‫היה עליהם רק להוסיף‬ ‫כמה שורות קוד למערכת קיימת.‬
‫המהמ"ת פותחה כדי לפעול ברקע,‬
‫באמצעות מנוע קיזוז מהירות,‬
‫כדי לסובב את המייצב האופקי‬
‫רק קצת,‬
‫בכל פעם שהיא קולטת‬ ‫ש"זווית ההתקפה" גדולה מדי.‬
‫היא תוריד למטה את החרטום בעדינות.‬
‫אבל במקרה של התרסקות מטוס "ליון אייר",‬
‫חיישן "זווית ההתקפה" היה מקולקל,‬
‫מה שהפעיל בשוגג את המהמ"ת,‬
‫והפעיל אותו שוב ושוב.‬
‫ב"בואינג" טענו שאנשי הצוות‬ ‫לא הגיבו כמצופה מהם.‬
‫הם לא כיבו את המערכת.‬
‫הבעיה היחידה הייתה,‬
‫וכולם היו המומים ומופתעים לגמרי‬
‫כשזה התברר,‬
‫ש"בואינג" מעולם לא אמרה לטייסים‬ ‫שהותקנה מהמ"ת במטוס.‬
‫מה זה?!‬
‫- ריצ'רד ריד‬ ‫רשות התעופה הפדרלית, מהנדס מערכות -‬
‫כן. זאת הייתה התגובה שלי. כאילו, "מה?"‬
‫כן.‬
‫איך קורה דבר כזה, לעזאזל?‬
‫שלום. כאן אנדי פסטור מה"וול סטריט ג'ורנל".‬
‫זה זמן טוב לשיחה?‬
‫יופי. רציתי רק לבדוק‬ ‫לגבי השיחה האחרונה בינינו.‬
‫הקדשת לי מזמנך, באדיבות רבה, ו…‬
‫אחרי שדפקתי על דלתות רבות,‬
‫מנהל בכיר מאוד ב"בואינג"‬
‫אמר לי, "מעולם לא יידענו את הטייסים‬ ‫בנוגע למהמ"ת.‬
‫מעולם לא הסברנו להם אותה.‬
‫מעולם לא אימנו אותם להשתמש בה,‬
‫כי לא רצינו להציף אותם במידע".‬
‫זה הפתיע מאוד את עמיתיי ואותי.‬
‫מעולם לא שמענו בכיר מ"בואינג"‬
‫אומר משהו מסוג כזה.‬
‫ב"בואינג" התגאו תמיד שהם מצדדים בטייסים.‬
‫אז פרסמנו כתבה‬
‫וציינו שב"בואינג" קיבלו החלטה יזומה‬
‫לא ליידע את הטייסים בנוגע למהמ"ת.‬
‫שאלות חדשות הבוקר ל"בואינג".‬
‫ה"וול סטריט ג'ורנל" מדווח‬ ‫ש"בואינג" לא מסרה מידע‬
‫לגבי דגם 737, לדברי מומחי בטיחות ואחרים…‬
‫ברגע שהתברר שלא מדובר ברשלנות,‬
‫שזה לא משהו שהושמט בטעות,‬
‫הטייסים זעמו.‬
‫התקשינו להאמין.‬
‫וככל שלמדנו יותר על המהמ"ת הזאת,‬
‫זה נהפך לעדיפות הראשונה שלנו.‬
‫זה היה חוסר כבוד בעיניי.‬
‫לכל טייס שהכשרתי בחיי‬
‫אמרתי, "אתה רוצה לדעת כמה שיותר‬ ‫על המטוס שלך".‬
‫בסדרה זו, נדון בהבדלים‬
‫בין מטוס 737-אן-ג'י ל-737-מקס.‬
‫דגם 737-מקס מיועד להחליף את ה-737-אן-ג'י…‬
‫אסור להסתיר עובדות מהטייסים.‬
‫ההכשרה היחידה שבעלי קיבל‬
‫התבצעה באמצעות אייפד,‬ ‫והמהמ"ת מעולם לא הוזכרה בה.‬
‫חזרתי ואמרתי בעקשנות לחוקרים‬ ‫שצריך לקרקע את המטוס הזה.‬
‫אבל ל"בואינג" יש מוניטין רבים בעולם.‬
‫זה מה שעשו ב"בואינג".‬
‫הם התחילו לפנות לאיגודי טייסים.‬
‫אז נמסר לי שנציג "בואינג" עומד להגיע‬
‫ולתדרך אותנו בנוגע למהמ"ת.‬
‫זה היה עניין רציני.‬
‫פעם ראשונה שבכירים מ"בואינג" באים לבקר‬
‫ב"התאחדות טייסי בעלות הברית".‬
‫אז ב-27 בנובמבר פגשתי אותם בכניסה.‬
‫ראשית, הם הביאו את השתדלנים שלהם.‬
‫מי מביא שתדלן לישיבת בטיחות?‬
‫ראיתי שהם לא מעוניינים בשיחות חולין,‬
‫אז נכנסנו לחדר הישיבות שלנו.‬
‫כולנו התיישבנו.‬
‫הנחתי שהם יביאו מצגות "פאוור פוינט",‬
‫גרפים, תרשימים, נתונים.‬
‫והם לא הביאו דבר.‬
‫רק את עצמם.‬
‫ראיתי שהם מודאגים.‬
‫אז הקלטתי את הפגישה.‬
‫החבר'ה האלו לא ידעו בכלל על המערכת הארורה.‬
‫וגם לא אף אחד אחר.‬
‫אנחנו משתדלים‬ ‫לא להעמיס על הצוותים מידע מיותר.‬
‫הייתי מצפה שתהיה עדיפות להסברים על דברים‬
‫שעלולים להרוג אותך.‬
‫אנחנו מבינים את זה. באמת.‬
‫האם נעשה משהו מצד "בואינג" כדי לוודא‬
‫שדבר כזה לא יקרה שוב?‬
‫אנחנו בוחנים שינויים פשוטים יחסית בתוכנה‬
‫שאנחנו מצפים להציג בתוך זמן קצר.‬
‫שישה שבועות אולי.‬
‫הם אמרו לנו באותה פגישה‬
‫שהם יוציאו תיקון לתוכנה תוך שישה שבועות.‬
‫דבר לא נעשה בשישה שבועות.‬
‫אז שאלנו, "מדוע לא לקרקע את המטוס‬ ‫עד שהתיקון יהיה מוכן?"‬
‫כי איש לא הגיע עדיין למסקנה‬
‫שהגורם היחיד לכך היה תפקוד לקוי של המטוס.‬
‫הם היו יכולים לקרקע את המטוס.‬
‫אבל המעמד של "בואינג" מאפשר להם להגיד,‬ ‫"קרה דבר נורא,‬
‫אנחנו עובדים על זה. תסמכו עלינו".‬
‫מצטרף אלינו היושב ראש,‬
‫הנשיא ומנכ"ל "בואינג", דניס מילנברג.‬
‫דניס, טוב לראות אותך.‬ ‫-גם אותך.‬
‫תודה רבה שהצטרפת אלינו. מה תוכל לספר לנו‬
‫בנוגע למה שנאמר לטייסים ולחברות התעופה‬
‫על ציוד חדש במטוס ה-737.‬
‫שלחנו כבר עלוני הדרכה נוספים‬ ‫לכל המפעילים והטייסים שלנו‬
‫ברחבי העולם כרענון הליכי טיסה קיימים‬
‫לטיפול במצבים מהסוג הזה.‬
‫השורה התחתונה היא שמטוס ה-737-מקס בטוח.‬
‫- 10 במרץ, 2019 -‬
‫- תשעה עשר שבועות‬ ‫אחרי התרסקות מטוס "ליון אייר" -‬
‫מבזק חדשות. מטוס של "אתיופיאן איירליינס"‬
‫התרסק זמן קצר אחרי ההמראה מאדיס אבבה.‬
‫בהתרסקות נהרגו 157 הנוסעים ואנשי הצוות‬
‫שהיו במטוס.‬
‫מחברת התעופה נמסר…‬
‫אשתי, נדיה, נהגה להאזין לבי-בי-סי בלילה,‬
‫ובבי-בי-סי אמרו רק ש…‬
‫שהייתה התרסקות‬
‫של מטוס שהמריא מאדיס אבבה, אתיופיה.‬
‫הבת שלנו, סמיה, שלחה לנו הודעה‬ ‫מוקדם יותר באותו ערב וכתבה,‬
‫"הגעתי לאדיס.‬ ‫בעוד כמה שעות ממשיכים לניירובי".‬
‫לסמיה הייתה קריירה‬ ‫בתחום הבריאות הציבורית.‬
‫היא הייתה באפריקה כמה פעמים בעבר.‬
‫זאת הייתה בסך הכול עוד נסיעה.‬
‫ו… אז נדיה העירה אותי ואמרה,‬
‫"אני חושבת שסמיה הייתה במטוס שהתרסק".‬
‫וחשבתי, "לא יכול להיות".‬
‫לא יכול להיות.‬
‫לא יכול להיות שזאת הטיסה שלה.‬
‫ואז גילינו שהיא עלתה לטיסה 302.‬
‫זה היה המטוס שלה.‬
‫אבות של אנשים אחרים שותים אלכוהול,‬ ‫מעשנים סיגריות אולי.‬
‫אבא שלי היה מכור לתה.‬
‫הוא היה שותה 20 כוסות תה ביום.‬
‫הוא חזר לקניה‬
‫כי הוא רצה לשפר את מצבה‬ ‫של הקהילה שהוא גדל בה.‬
‫הוא התקשר מנמל התעופה ואמר,‬
‫"היי, זיפי. רציתי רק להודיע‬ ‫שאני עומד לעלות לטיסה".‬
‫זה היה בסביבות השעה 20:00,‬
‫ואני זוכרת שישבתי על הספה‬ ‫ואמרתי, "בסדר, אבא".‬
‫אני זוכרת רק שהוא אמר, "אני אוהב אותך"‬ ‫ואמרתי, "גם אני אוהבת אותך".‬
‫למחרת בבוקר, הטלפון שלי צלצל,‬
‫וזה היה אחי.‬
‫והוא אמר, "אני צריך שתכיני את עצמך.‬
‫מטוס התרסק באתיופיה,‬
‫ויש סיכוי גבוה שזאת הטיסה שאבא עלה עליה".‬
‫אמרתי, "אבא מעולם לא טס‬ ‫עם 'אתיופיאן איירליינס',‬
‫אז בטוח שהוא לא במטוס הזה".‬ ‫והוא אמר, "לא, הפעם הוא כן טס איתם".‬
‫נדיה אמרה, "חייבים לנסוע לשם".‬
‫אז נסענו לנמל התעופה קנדי‬
‫ועלינו למטוס.‬
‫כשהגענו לאתיופיה,‬ ‫לא אפשרו לאנשים להגיע למקום ההתרסקות.‬
‫אז נשארנו באדיס אבבה,‬
‫כמו משפחות רבות אחרות.‬
‫חלפו שלושה ימים עד שהיה ברור בוודאות שאין…‬
‫גופות שנמצאו.‬
‫בסופו של דבר לקחו אותנו לאתר ההתרסקות.‬
‫כמה חלקי מטוס היו מפוזרים מסביב,‬
‫לא מספיק כדי להרכיב מטוס שלם.‬
‫חפצים אישיים היו מפוזרים‬ ‫בכל רחבי אתר ההתרסקות.‬
‫פריטי ביגוד שהתעופפו,‬
‫ניירות שהתעופפו.‬
‫והיה בור.‬
‫המטוס התנגש במהירות של 800-950 קמ"ש‬
‫ישירות בקרקע.‬
‫ראיתי אנשים‬ ‫שנאספו מסביב למכתש והביטו למטה.‬
‫חלקם הביאו פרחים.‬
‫נדיה הביאה פרחים.‬ ‫ורדים לסמיה רוז והשליכה אותם…‬
‫השליכה אותם פנימה.‬
‫מצמרר שבטווח של חמישה חודשים, אותו מטוס,‬
‫מטוס חדש, התרסק בנסיבות דומות.‬
‫קרוב לנמל התעופה, בגובה נמוך יחסית,‬ ‫במזג אוויר לא רע.‬
‫כל הגורמים המוכרים להתרסקות מטוסים.‬
‫ב"בואינג" מתמודדים הבוקר‬ ‫עם שאלות בטיחות רבות‬
‫כי זאת ההתרסקות השנייה‬ ‫בתוך חמישה חודשים בלבד‬
‫של מטוס הנוסעים הנמכר ביותר שלהם.‬
‫חברות תעופה גדולות בארה"ב‬ ‫משתמשות במטוס החדש הזה.‬
‫מאות מטוסים בשירות פעיל,‬ ‫אלפי מטוסים שכבר הוזמנו,‬
‫ונשמעות קריאות הבוקר לקרקע את כולם.‬
‫שתי התרסקויות של מטוסים חדשים לגמרי‬ ‫בטווח של חמישה חודשים.‬
‫דבר כזה לא קורה בתעופה המודרנית.‬
‫אבל ב"בואינג" לא הסכימו להצהיר בפומבי‬
‫שמשהו פגום אולי בעיצוב המטוס.‬
‫נוסעים רבים פוחדים מה"מקס".‬
‫שוב, אנחנו מחויבים לבטיחות באופן מלא,‬
‫ואנחנו מצטערים על ההשפעה של זה…‬
‫נושא הבטיחות‬ ‫נמצא בלב הזהות שלנו ב"בואינג".‬
‫וכדי להבטיח‬ ‫טיסה בטוחה ואמינה במטוסים שלנו…‬
‫בהצהרה של "בואינג" נכתב,‬ ‫"הבטיחות נמצאת בעדיפות ראשונה אצלנו.‬
‫יש לנו אמון מלא בבטיחות דגם ה"מקס".‬
‫חשוב גם לציין שרשות התעופה הפדרלית‬
‫אינה דורשת פעולה נוספת בעת זו".‬
‫לאף-איי-איי,‬
‫רשות התעופה הפדרלית,‬
‫שאחראית לבטיחות התעופה בארה"ב,‬
‫הייתה סמכות לקרקע את המטוס.‬
‫ברשות התעופה אמרו שהם מחכים לנתונים,‬
‫ועד שהנתונים יתקבלו,‬
‫כל החלטה תהיה מוקדמת מדי.‬
‫אז הם לא קיבלו כל החלטה בנושא.‬
‫למחרת ההתרסקות,‬
‫הסינים הדהימו את כולם‬
‫כשהחליטו, באופן חד צדדי, לקרקע את המטוס.‬
‫וכך החל רצף שלם של מהלכים‬ ‫מצד מדינות אחרות.‬
‫אוסטרליה, ניו זילנד, מלזיה, סינגפור,‬ ‫צרפת, גרמניה, איטליה, בריטניה,‬
‫אירלנד, הולנד. אני יכול להמשיך.‬
‫זה באמת נראה כמו תוכחה‬ ‫כלפי רשות התעופה הפדרלית.‬
‫אם נזהה בעיה‬
‫שמשפיעה על הבטיחות,‬
‫רשות התעופה הפדרלית לא תהסס‬
‫לנקוט בפעולה מיידית והולמת.‬
‫אנחנו, משפחות הקורבנות,‬
‫נדהמנו לשמוע שהמטוס עדיין בשירות פעיל.‬
‫במיוחד אחרי שתי התרסקויות.‬
‫התפתחויות בנוגע להתרסקות הקטלנית‬ ‫של "אתיופיאן איירליינס"‬
‫שהגורם לה עדיין לא ידוע.‬
‫הקופסאות השחורות נבדקות בצרפת,‬
‫ונחשפים פרטים חדשים‬ ‫בנוגע לרגעי הטיסה האחרונים.‬
‫קיבלנו מידע נוסף לגבי נתיב הטיסה,‬
‫וזה נראה דומה מאוד‬ ‫להתרסקות מטוס "ליון אייר".‬
‫ואז, באתיופיה, מצאו את המגבה הבורגי.‬
‫המגבה הבורגי הוא בורג ארוך בעובי כזה,‬
‫שמפעיל את לוחוני הקיזוז.‬
‫הם מצאו את המגבה הבורגי‬ ‫במצב מלא של חרטום כלפי מטה.‬
‫אין כל ספק שזה היה המהמ"ת.‬
‫תוך 30 דקות,‬
‫הנשיא טראמפ עלה לשידור בטלוויזיה‬
‫וקרקע את המטוס.‬
‫אני עומד להוציא צו איסור חירום‬
‫שיקרקע את כל מטוסי ה-737-מקס-8‬
‫ומטוסי ה-737-מקס-9.‬
‫כל מטוס שנמצא כעת באוויר יגיע ליעדו‬
‫ויקורקע מיד עד להודעה חדשה.‬
‫למיטב ידיעתי,‬
‫זה המטוס היחיד שנשיא אמריקאי קרקע אי פעם.‬
‫אבל גם אחרי שה"מקס" קורקע,‬
‫והיה צריך להטיס את המטוסים למתקני אחסון,‬
‫הגיעו אלינו פניות מטייסים‬ ‫שאמרו שהם לא רוצים להטיס אותם לשם.‬
‫כשטייס לא רוצה להטיס‬ ‫מטוס חדש לגמרי של "בואינג",‬
‫זו בעיה.‬
‫- וושינגטון הבירה, 2019 -‬
‫יומיים אחרי ההתרסקות השנייה,‬
‫פתחתי בחקירה.‬
‫ידענו שמדובר במשהו רציני,‬
‫שהמטוס הזה פגום כנראה בצורה כלשהי.‬
‫זה עתה הרכבתי צוות חקירה,‬
‫ואמרתי, "זאת המשימה הראשונה שלכם.‬ ‫בואינג 737-מקס".‬
‫בנוסף לקונגרס שניסה לרדת לשורש העניין,‬
‫המשפחות של הקורבנות‬ ‫התייחסו לזה כאל סוגיה אישית.‬
‫הן חשבו שצריך להיות הסבר כלשהו‬
‫לכך ששני מטוסים התרסקו בפרק זמן קצר כל כך.‬
‫משפחות ההרוגים החלו להגיע לבירה‬
‫כדי לסייע להפעיל לחץ על הקונגרס‬ ‫להטיל אחריות על "בואינג".‬
‫אנחנו חייבים תודה לפיטר דיפאזיו‬
‫כי הוא הפך את זה לחקירה הגדולה ביותר‬
‫בתולדות ועדת תשתיות התעבורה.‬
‫פול נג'ורוגי מקניה איבד את אשתו,‬
‫את שלושת ילדיו‬
‫ואת חמותו.‬
‫הייתי בקשר עם משפחות ההרוגים,‬
‫ואנחנו בהחלט דנים בדרכי הפעולה,‬
‫ומנסים להבין מה צריך לעשות כדי להשיג צדק.‬
‫אלו האנשים שאיבדנו.‬
‫זה המחיר של "עסקים כרגיל".‬
‫אני זוכרת שראיתי את רשימת הנוסעים המלאה‬
‫ממדיניות שונות רבות כל כך.‬
‫אנשים מכל רחבי העולם הושפעו‬
‫ממה שקרה שם.‬
‫אנחנו רוצים שהציבור ישמע על כך.‬
‫ש"בואינג" תציג את כל המסמכים.‬
‫שהם יחשפו את העובדות האמיתיות.‬
‫בתחילת החקירה,‬
‫אנשים רבים ברחבי העולם כעסו ונחרדו‬
‫שהדבר הזה התאפשר.‬
‫את מרגישה שהסיפור שלכם נשמע?‬
‫כרגע כן כי יתקיים שימוע.‬
‫אני חוששת שיחלפו שבועות‬
‫ורשות התעופה הפדרלית תחזיר את המטוס לשירות‬
‫ללא בדיקה קפדנית.‬
‫יש להם את הסמכות לעשות זאת.‬
‫בארצות הברית של אמריקה,‬
‫לקונגרס יש חובות פיקוח.‬
‫פשוט כך.‬
‫והשאלה הייתה האם "בואינג"‬ ‫העלתה לאוויר מטוס לא בטוח.‬
‫הישיבה מתחילה.‬
‫נאספנו כאן היום בתגובה לשני אסונות תעופה‬
‫שגבו את חייהם של 346 אנשים‬ ‫בטווח של חמישה חודשים.‬
‫החקירה רק בראשיתה.‬
‫אני רוצה להכיר בבני משפחות ההרוגים,‬
‫שחלקם נמצאים כאן היום,‬
‫ואנחנו כאן כדי להבטיח‬ ‫שחיי בני המשפחות שלכם‬
‫לא אבדו לשווא וללא תגובה.‬
‫היום נשמע טייסים ואנשי בטיחות אחרים‬
‫שעובדים עם המטוסים האלו.‬
‫השאלה היא, מה היו הגורמים?‬
‫מטרת הקונגרס הייתה, כמובן,‬ ‫להציג בפני הציבור‬
‫מה קרה ומדוע.‬
‫ושנית, לבחון שינויים בחקיקה‬
‫כדי למנוע התרסקויות בעתיד.‬
‫אחרי ההתרסקות השנייה,‬
‫אנשי "בואינג" ניסו‬ ‫למקד את השיח בטייסים האתיופים.‬
‫הם הכירו בכך שהמהמ"ת הופעלה שלא צורך,‬
‫אבל טענו שהצוות האתיופי‬
‫לא פעל בדיוק כפי שאמור היה לפעול.‬
‫זהו טיעון זהה לטיעון‬ ‫שהם העלו בנוגע ל"ליון אייר",‬
‫והם ניהלו מסע יחסי ציבור נמרץ למדי‬
‫כדי להדגיש את עמדתם.‬
‫גילינו ששתדלנים של "בואינג"‬ ‫העסיקו חברות בוושינגטון‬
‫כדי שיפיצו את המסר‬ ‫שהאשמה מוטלת על הטייסים הזרים.‬
‫קפטן קרי,‬ ‫הטייס במושב הימני ב"אתיופיאן אייר"‬
‫לא היה מקבל אישור לטוס‬ ‫על פי אמות המידה אצלנו.‬
‫עלינו לבדוק את כשירות הטייסים‬ ‫וההכשרות שהם עוברים.‬
‫מטוס של חברת התעופה "אתיופיאן איירליינס"‬ ‫נוחת כל יום בנמה"ת דולס בוושינגטון‬
‫בבואו מאדיס אבבה במשך שנים רבות.‬
‫יש להם תרבות תעופה גאה,‬
‫ויש לזכור, אדוני, ושאר חברי הוועדה,‬
‫שמדובר באירוע פתאומי, אלים ומבעית.‬
‫קפטן סולינברגר,‬ ‫הוגן להאשים את הטייסים האלו?‬
‫אני לא רוצה לבחור בדרך הקלה‬ ‫ולהאשים את הטייסים.‬
‫אל לנו להאשים את הטייסים,‬
‫ואין לצפות מטייסים לפצות על פגמים בעיצוב.‬
‫הצוותים האלו נלחמו על חייהם‬
‫וזה היה מאבק חייהם.‬
‫זמן קצר אחרי פתיחת השימועים,‬
‫הצלחנו להשיג מידע נוסף לגבי מה שקרה‬
‫בתא הטייס של המטוס האתיופי.‬
‫קיבלנו את המידע מרשות התעופה הפדרלית‬
‫שעות ספורות אחרי שהם קיבלו אותו‬ ‫מהחוקרים האתיופים.‬
‫זה היה מאוחר מאוד בלילה,‬
‫וניסינו להכין את הסיקור‬ ‫המקיף ביותר שיכולנו.‬
‫כשהוא התפרסם,‬
‫זה היה הסיקור הראשון שחשף‬
‫שצוות הטיסה הבין, למעשה, שהמהמ"ת הופעלה,‬
‫והם עשו מה ש"בואינג" הורתה להם לעשות.‬
‫כשהמהמ"ת מופעלת,‬
‫היא פועלת למשך עשר שניות‬
‫ודוחפת בכוח רב את חרטום המטוס כלפי מטה.‬
‫פועלת במשך עשר שניות, מפסיקה לחמש שניות.‬
‫הם שומעים את ה"סטיק שייקר",‬
‫את ההתראות הראשיות‬ ‫בנוגע למהירות אווירית, גובה טיסה.‬
‫כל ההתראות האלו מופעלות.‬
‫הקפטן, שמטיס את המטוס,‬ ‫מנסה להבין מה השתבש.‬
‫טייס המשנה קרא,‬ ‫"מתג לוחוני הקיזוז כבוי, קפטן".‬
‫הוא אמר זאת פעמיים.‬
‫הוא ציית להנחיות "בואינג".‬
‫הוא כיבה את המהמ"ת.‬
‫אני זוכר שקראתי את זה וחשבתי,‬ ‫"הבחור עשה מה שצריך".‬
‫הבחור עשה מה שצריך.‬
‫הבעיה בשלב הזה הייתה שהמטוס טס מהר מדי.‬
‫ובגלל הכוח שהופעל על הזנב,‬
‫הם לא היו יכולים לבצע קיזוז באופן ידני‬
‫כדי לגרום לו להתייצב.‬
‫קרקע.‬
‫לעלות.‬
‫לטייסים בהתרסקות הראשונה לא היה כל מושג.‬
‫המטוס שלהם הגיב אחרת לגמרי‬
‫מכל דבר שהם חוו בעבר והם לא ידעו מה לעשות.‬
‫במטוס האתיופי,‬
‫צוות הטיסה עבר תדרוך ב"בואינג"‬
‫בנוגע לתפקוד המהמ"ת.‬
‫והם עשו מה שהם היו אמורים לעשות.‬
‫הם כיבו את המערכת,‬
‫ובכל זאת התרסקו.‬
‫עבור "בואינג"‬
‫זאת הייתה בעיה עצומה‬
‫ומזיקה מאוד למוניטין שלהם.‬
‫מוניטין שנבנו במשך שנים רבות.‬
‫- סיאטל, וושינגטון -‬
‫- בואינג -‬
‫אבא שלי היה טייס קרב בחיל האוויר‬
‫ומהנדס בחברת "בואינג".‬
‫מטה "בואינג" ישב בצפון מערב הפסיפיק‬
‫והיה המעסיק הגדול ביותר בסיאטל,‬ ‫על פי כל קנה מידה.‬
‫השכר היה טוב,‬
‫אז אבי היה יכול לרכוש עבורנו בית נחמד‬
‫ולמקם את עצמו בנוחות במעמד הביניים.‬
‫"בואינג" החלה את דרכה כחברת הנדסה,‬
‫ותמיד עמדו בראשה מהנדסים.‬
‫באמצעות התמקדות באיכות ובחדשנות,‬
‫הם פיתחו מוצרים שהפכו את "בואינג"‬ ‫לגאוותה של אמריקה.‬
‫והייתה לה השפעה עצומה על כלכלת המדינה.‬
‫חתימתה של "בואינג" מתנוססת‬ ‫על כמה מהפיתוחים הטכנולוגיים החשובים ביותר‬
‫לאורך המאה ה-20.‬
‫מטוסים צבאיים, כלים לא מאוישים, חלליות,‬
‫ובעיקר מטוסי נוסעים מסחריים,‬
‫החל מדגם ה-707 בסוף שנות ה-50.‬
‫אחריו הגיע דגם 727,‬
‫וסוס העבודה של הלהק היה דגם 737.‬
‫ההנדסה שהגיעה מסיאטל הייתה מדהימה.‬
‫הבטיחות והאיכות שנהפכו למסורת ב"בואינג"‬
‫היו משהו שהציבור האמריקאי למד לסמוך עליו.‬
‫אנשים ידעו שכשמדובר במטוס של "בואינג",‬
‫הם מרגישים בטוחים.‬
‫זה היה שחר עידן הסילון,‬
‫ו"בואינג" הצטיינה בזה.‬
‫הם בנו מטוסים חדשים ומודרניים בזה אחר זה.‬
‫ואז, בסוף שנות ה-60,‬ ‫"בואינג" נטלה סיכון בלתי נתפס כמעט.‬
‫"הכי מכל דבר" הוא הביטוי לתיאור‬ ‫הענק החדש בתעופה המסחרית,‬
‫מטוס הסילון 747.‬
‫שלא כמו במטוסים רגילים,‬ ‫ה-747 יטיס 490 נוסעים.‬
‫המנועים שלו יהיו חזקים כפליים‬ ‫מהמטוסים של היום.‬
‫חברת "בואינג" תספק‬ ‫את הציפור הגדולה הראשונה הזאת‬
‫ל"פאן אמריקן איירווייז" ב-1969.‬
‫תוכנית פיתוח ה-747 הייתה שאפתנית מאוד.‬
‫"בואינג" הימרה על עצמה ‬ ‫פיתוח מטוס יוצא מן הכלל.‬
‫והם אמרו שהוא יהיה הכי בטוח והכי חדשני.‬
‫שהוא יהיה הטוב מכולם.‬
‫ה-747 חולל מהפכה בתעבורה האווירית.‬
‫לראשונה, מחיר הטיסה היה שווה לכל כיס‬
‫ואפשר לאנשים לנוע ברחבי העולם,‬ ‫וזה הפך את העולם לקטן יותר.‬
‫תוכניות שאפתניות כמו ה-747‬
‫העלו את חברת "בואינג" על המפה.‬
‫הוחלט שנעשה את זה בכל מחיר.‬ ‫לא חשוב מה יהיה המחיר, נעשה את זה.‬
‫עבדתי בחברת "בואינג" במשך 32 שנה.‬
‫התפתחה בה תרבות של אמון הדדי,‬
‫ועבודה משותפת על פיתוח מוצר הנדסי אמין‬
‫שמסב לכולנו גאווה.‬
‫נראה טוב.‬ ‫-תודה.‬
‫כשעבדתי ב"בואינג", הם חילקו לנו בגדי צוות‬
‫שהלוגו של "בואינג" מודפס עליהם.‬
‫ובהתחלה חשבנו, "מי רוצה בגדי צוות?"‬
‫אבל היה מדהים ללבוש את החולצה הזאת‬
‫במקום ציבורי.‬
‫כל כך הרבה אנשים אמרו, "אלוהים,‬
‫אתה עובד ב'בואינג'. זה נפלא".‬
‫נראה טוב, דון.‬
‫זה עורר בנו גאווה רבה.‬
‫מושלם!‬
‫יופי. כל הכבוד, חבר'ה!‬
‫הנה הוא, הראשון.‬ ‫-הראשון.‬
‫אהבתי לעבוד שם כי הייתה חשיבות לדבריי.‬
‫וכשמשהו היה לא תקין,‬
‫יכולתי לדבר על כך בלי לחשוש שיפטרו אותי.‬
‫בהנהלת "בואינג" ידעו שהבטיחות קודמת לכל,‬
‫ואם אמרנו, "זה לא בטוח,‬ ‫המטוס לא מוכן לטיסה",‬
‫המטוס לא יצא.‬
‫התרבות בזמנו הייתה‬ ‫שכולנו עובדים על זה ביחד.‬
‫"בואינג" תעמוד לצדך‬
‫ומצפה ממך לעמוד לצד "בואינג".‬
‫קבלו בבקשה את פניו‬
‫את סגן הנשיא והמנכ"ל של אגף 777,‬
‫אלן מולאלי.‬
‫בוקר טוב לכולכם.‬
‫הייתה תחושה של שייכות ושל מסגרת,‬
‫ושל משפחה.‬
‫היינו משפחה.‬
‫עברנו דרך ארוכה ביחד.‬
‫זאת הייתה חברה מצוינת לעבוד בה.‬
‫ואז, תארו לעצמכם שאתם מגיעים לעבודה,‬
‫וכל המנהלים התחלפו, וכל מה שלמדתם ב-30 שנה‬
‫אינו תקף יותר.‬
‫ערב טוב לכולם.‬ ‫מדובר בעסקה של מיליארדי דולרים‬
‫ששולחת גלי הלם בתעשייה האווירית.‬
‫המיזוג הצפוי בין חברת "בואינג"‬
‫ל"מקדונל דאגלס".‬
‫המחשבה שחלפה בראשי‬ ‫כשנכנסתי לכאן הייתה, "וואו".‬
‫אני אשמש כיו"ר ומנכ"ל החברה.‬
‫הארי סטונסייפר ישמש כנשיא‬
‫וקצין התפעול הראשי של החברה.‬
‫ובכוונתנו, כפי שאנחנו מצפים מכולם בארגון,‬
‫לעבוד יחד.‬ ‫וכעת, ברצוני להציג את הארי סטונסייפר.‬
‫הארי.‬
‫תודה, פיל.‬
‫גבירותיי ורבותיי…‬
‫רכישת "מקדונל דאגלס" ב-1996‬
‫הייתה מהלך שאפיין‬ ‫את מה שקרה בכל רחבי הארץ.‬
‫מיזוגים, רכישות, האחדה.‬
‫ככה ראו בחברות את הדרך להישאר תחרותיות.‬
‫מעמדה של "בואינג" בתעשיית התעופה‬
‫היה בכיר.‬
‫הם היו אמת המידה,‬
‫הם אלו שנשאת אליהם עיניים‬ ‫בכל הנוגע למצוינות הנדסית.‬
‫אבל זה התחיל להתפרק‬ ‫כש"מקדונל דאגלס" ו"בואינג" התמזגו.‬
‫הארי סטונסייפר היה מנכ"ל "מקדונל דאגלס",‬
‫והוא מונה לתפקיד מנכ"ל חברת "בואינג".‬
‫אז די מהר,‬
‫אנשי "מקדונל דאגלס" נהפכו‬ ‫למנהלים בעמדות הבכירות ביותר.‬
‫זה קרה בעקבות המצב בשנות ה-80,‬
‫כשהכסף המזומן שלט בוול סטריט.‬
‫"תאוות בצע זה טוב."‬
‫כשהארי סטונסייפר נכנס לתפקיד,‬ ‫הוא האמין שהדבר החשוב ביותר הוא‬
‫ליצור ערך בוול סטריט עבור החברה.‬
‫הוא אמר, "מטרתנו היא להרוויח כסף.‬
‫כשאבקש לשמוע על מוצרים ושולי רווח,‬
‫אני רוצה לשמוע על עלות-תועלת".‬
‫בכירי "מקדונל דאגלס"‬
‫כיוונו את "בואינג" לנתיב מהיר יותר‬
‫שיהפוך אותה לחברה המונעת על ידי כסף.‬
‫בוול סטריט דרשו רווחים לבעלי המניות.‬
‫והם רצו ש"בואינג" תתנהל‬ ‫כמו חברה תעשייתית גדולה‬
‫שמספקת רווחים כאלו.‬
‫זמן לא רב אחרי המיזוג,‬
‫החל מסע קידום רחב היקף‬
‫תחת השם "שרוואליו".‬
‫הרעיון היה שכולם יהיו מודעים למחיר המניה,‬
‫ושכולם יעבדו יחד כדי להעלות את ערך המניה.‬
‫אפילו בפגישות הטכניות.‬
‫הכול היה סביב מחיר מניית "בואינג".‬
‫לראות את המנהלים של "מקדונל דאגלס"‬
‫מכניסים את התוכנית העסקית שלהם‬ ‫לחברת "בואינג",‬
‫זה הרגיז רבים.‬
‫ידענו כבר אז שזו תוכנית גרועה.‬
‫הם ניהלו את החברה כאילו מדובר‬ ‫בייצור מכונות כביסה, למשל.‬
‫מדיחי כלים.‬
‫הדרישה הייתה לייצר את המטוסים‬ ‫במחיר נמוך יותר,‬
‫הם צמצמו את מספר העובדים,‬
‫וציפו שכולם יעשו יותר בפחות.‬
‫ראינו את החברה משתנה לנגד עינינו.‬
‫עבדתי באזור סיאטל הרבה זמן,‬
‫והסביבה שהתמזגנו איתה‬
‫הייתה כל כך שונה.‬
‫ב"מקדונל דאגלס" פעלו‬ ‫על בסיס רשת קשרים אישיים.‬
‫הם לא כיבדו את הנהלים שלנו‬ ‫בכל הנוגע לעובדים.‬
‫ואז הודיעו לנו שהם מעבירים את המטה לשיקגו.‬
‫זה רשמי. חברת "בואינג" מאשרת את העברתו‬
‫של המטה הבינלאומי החדש שלה לשיקגו.‬
‫כל מי שצבר ותק שם חשב, "אתם משוגעים".‬
‫כי באותה עת, "בואינג" הייתה סיאטל‬ ‫וסיאטל הייתה "בואינג".‬
‫הן היו שלובות זו בזו.‬
‫בדקנו את כל הנתונים,‬
‫ואנחנו חושבים ששיקגו‬ ‫היא הבחירה הטובה ביותר ל"בואינג".‬
‫אחד הטיעונים למעבר לשיקגו‬
‫היה להתרחק מהאנשים הטכניים בסיאטל‬
‫כדי שהמנהלים יוכלו לקבל החלטות פיננסיות‬
‫בלי התנגדויות רבות מדי מצד המהנדסים.‬
‫לפני "מקדונל דאגלס"‬ ‫לא היו אצלנו קיצורי דרך‬
‫כי זה לא היה חלק מהתרבות של "בואינג".‬
‫בלי קיצורי דרך.‬
‫תעשה את זה כמו שצריך,‬
‫תשקיע באיכות ובבטיחות,‬
‫והרווחים יבואו בהמשך.‬
‫אבל כל זה השתנה,‬
‫והלב נשבר.‬
‫אני חושב שכולנו ניסינו‬ ‫לפייס את עצמנו ולהגיד,‬
‫"אולי אנחנו כועסים כי מדובר בשינוי".‬
‫אבל למעשה,‬ ‫לחששות שלנו היה תוקף אמיתי באותה עת.‬
‫חששנו שזה ישפיע על החברה‬ ‫בצורה שלא יכולנו לשער בנפשנו אפילו.‬
‫שנה רעה ל"בואינג"‬
‫ושנה טובה יותר‬ ‫למתחרה שלה מאירופה, "איירבוס".‬
‫השנה, ל"בואינג" יש 368 הזמנות חדשות,‬
‫ול"איירבוס" יש 427.‬
‫עד ביצוע המיזוג ב-1997,‬
‫המתחרים שחקו בשוק המניות את השווי‬
‫ש"בואינג" נלחמה להגיע אליו‬ ‫במשך עשרות שנים.‬
‫אנשי "בואינג" מצאו את עצמם‬ ‫במצב יוצא דופן מאוד.‬
‫יצרניות אחרות קראו עליהם תגר,‬
‫ורוב הלחץ הגיע מהאירופאים.‬
‫כלומר, "איירבוס".‬
‫לאורך השנים היו הרבה תחושות קשות‬ ‫בין "בואינג" ל"איירבוס".‬
‫אבל כל עניין "איירבוס"‬
‫לא קרה בין לילה,‬
‫והיא נהפכה לכוח אדיר בתעשייה.‬
‫זה קרה במנות קטנות כל פעם.‬
‫זאת הייתה התקדמות איטית,‬
‫כל פעם קצת.‬
‫וכך, ב-2003, נתח השוק של "איירבוס"‬ ‫היה גדול יותר משל "בואינג".‬
‫"בואינג" הייתה בפיגור.‬
‫"בואינג" נדרשה לצמצם פערים.‬
‫אז הם התחילו להפעיל לחץ רב יותר‬ ‫להשלמת המטוסים.‬
‫ועם הזמן, המיקוד הרב בבטיחות, שהיה מסורתי,‬
‫הועמד בסכנה.‬
‫עבדתי כמנהלת איכות ב"בואינג".‬
‫אם משהו לא בסדר, צריך לאתר ולתקן אותו,‬ ‫או לסדר אותו.‬
‫היה עליך למצוא תקלות כדי להבטיח בטיחות.‬
‫אבל במקום לפתור בעיות,‬ ‫הכול נהפך לעניין של מהירות.‬
‫העניין היה לסיים דברים,‬ ‫לעבור הלאה, לגמור עם זה.‬
‫אסור לעצור, אסור להאט.‬
‫בעבר, כשהשמעת את קולך ואמרת שיש בעיה,‬
‫התגובה הייתה, "כן, צודק. נתקן את זה".‬
‫אחרי המיזוג עם "מקדונל דאגלס"‬
‫והעלייה של "איירבוס",‬
‫מנהלי "בואינג" הפסיקו להקשיב לעובדים.‬
‫אז בכל פעם שהרמתי יד ואמרתי,‬ ‫"היי, יש לנו בעיה",‬
‫הם היו תוקפים את השליח‬
‫ומתעלמים מההודעה.‬
‫בעבר, הייתה ב"בואינג" תרבות‬ ‫של דיבור על בשורות רעות.‬
‫הם דיברו בחופשיות על חששות‬ ‫בעת בניית המטוסים.‬
‫לפתע זה נהפך למצב שבו‬ ‫לא מעבירים לבוס בשורות רעות.‬
‫המנכ"לים ב"בואינג" הרוויחו משכורות גבוהות‬
‫והתמריץ העיקרי היה להעלות את שווי המניה‬
‫ולרצות את וול סטריט.‬
‫המנכ"לים דרשו שכל המנהלים יעמדו ביעדים,‬
‫ולא עניין אותם איך.‬
‫אז אני מניחה שכדי להאיץ את הייצור,‬
‫הם הוציאו מהתמונה מפקחים ומנהלי איכות.‬
‫מכונאי יכול לעבוד מהר יותר‬
‫כשהוא מבצע את העבודה‬ ‫ומבקש מהאיש שעובד לידו, "תאשר את זה‬
‫כדי שאוכל להמשיך לדבר הבא".‬
‫רק בינינו,‬
‫הם לא אטמו אתמול את כן הנסע.‬
‫את ברגי החיזוק. במשמרת הלילה.‬
‫לעזאזל.‬
‫הם אמרו שאין להם זמן‬
‫לעשות את זה.‬
‫יש שם איש בקרת איכות אחד‬ ‫למבנה שלם כמעט בכל משמרת.‬
‫היו 15 פעם.‬
‫הגיעו אליי תלונות על פסולת.‬
‫כל יום מצאנו במטוסים דברים שאנשים השאירו.‬
‫שרטוטים, כלי עבודה,‬
‫מחברים.‬
‫באחד ממטוסי ה-787,‬
‫אחרי טיסת המבחן,‬
‫הם מצאו סולם בתוך המייצב האופקי.‬
‫אם הסולם היה נופל ופוגע במגבה הבורגי,‬
‫המטוס הזה היה אבוד.‬
‫אלו צילומים של שבבי מתכת בסלילי הכבלים.‬
‫שבבים כאלו עלולים לגרום לשרפה או לקצר.‬
‫במטוסים האלו יש מערכת טוס-על-חוט‬
‫אז אם נוצר קצר,‬
‫זה עלול לגרום לתקלות במכשירים,‬
‫בכן הנחיתה.‬ ‫כל דבר שפועל באמצעות כבלים יושפע מכך.‬
‫חושפי שחיתות מ"בואינג" סיפרו‬
‫שכל מי שדיווח על בעיה במפעל בדרום קרוליינה‬
‫פוטר,‬
‫או הועזב, או הועבר לתפקיד אחר.‬
‫המשכורת שלי הייתה מעוגנת‬ ‫בכתיבת דו"חות על חששות בקרת איכות.‬
‫הם אמרו לנו מפורשות‬ ‫שהם לא רוצים תיעוד כתוב‬
‫כדי להבטיח את היכולת להכחיש.‬
‫הם לא רצו תיעוד בכלל.‬
‫- "בואינג", שטח פרטי,‬ ‫הכניסה לסגל מורשה בלבד -‬
‫שאלות רבות נותרו ללא מענה,‬
‫ו"בואינג" עדיין לא הגישה מסמכים כלל.‬
‫אני מקווה שהם יספקו מרצונם‬ ‫את המסמכים שביקשנו‬
‫בעתיד הלא רחוק.‬
‫כבר מתחילת החקירה‬
‫היה קשה מאוד לקבל שיתוף פעולה מ"בואינג"‬
‫בכל הנוגע לתשאולים ו/או מסמכים.‬
‫הם התעלמו למעשה ממשפחות הקורבנות.‬
‫"בואינג" מעולם לא פנתה אלינו ישירות.‬
‫זה מעיד על חוסר החרטה‬ ‫וחוסר נטילת האחריות שלהם.‬
‫וזה מרתיח.‬
‫מבחינתם, העסקים נמשכו כרגיל.‬
‫אבל אנחנו ניסינו לוודא‬
‫שמשפחות אחרות לעולם לא יצטרכו‬ ‫להתמודד עם מה שעברנו.‬
‫נפגשנו עם כ-55‬ ‫חברי וחברות קונגרס וסנטורים.‬
‫זה קשה.‬
‫אתה הולך וחווה את זה מחדש‬ ‫55 פעם בזה אחר זה,‬
‫ומדבר על מותה של בתך.‬
‫כשהנפנו את תמונות יקירינו שאבדו‬
‫באולם השימוע, אמרו לנו‬ ‫שאנחנו לא אמורים לעשות את זה.‬
‫שהם כמו שלטי מחאה.‬
‫ואמרנו, "אלו לא שלטי מחאה.‬
‫אלו יקירינו".‬
‫הייתי נוכח אישית בכשבעה שימועים.‬
‫אחה"צ טובים. תודה שהזמנתם אותי להעיד היום.‬
‫שמי אד פירסון.‬
‫אני מאמין שבעיות ייצור במפעל רנטון‬
‫תרמו כנראה לשתי ההתרסקויות הטרגיות האלו.‬
‫התרעתי רשמית בכתב‬ ‫בפני הנהלת "בואינג" פעמום רבות,‬
‫פעם אחת לפני התרסקות מטוס "ליון אייר",‬
‫ושוב לפני התרסקות "אתיופיאן איירליינס".‬
‫ההתרעות האלו זכו להתעלמות.‬
‫שמענו עדויות רבות על ה-737-מקס,‬
‫אבל הוועדה רצתה לראות‬ ‫מסמכים אמיתיים מ"בואינג".‬
‫הם לא קיבלו מסמכים. שום דבר.‬
‫אנחנו מצפים שבשימוע עתידי,‬
‫אנשי "בואינג" יופיעו בפני הוועדה,‬
‫אחרי שנעבד את המסמכים שיוגשו‬
‫כדי שנוכל להציג את השאלות‬ ‫המשמעותיות והמדויקות שנשאל.‬
‫הייתי מתוסכל מאוד.‬ ‫חשבתי שאנשי "בואינג" גוררים רגליים.‬
‫מתי תדבר עם אנשי "בואינג" כחלק מהחקירה?‬
‫אני רוצה לקבל מסמכים מ"בואינג"‬
‫לפני שאזמן אותם להעיד‬ ‫כדי שנוכל להשיג את המידע החשוב שדרשנו‬
‫ולא ערימה עצומה של דברים סתמיים.‬
‫הקונגרס ציפה לתשובות.‬
‫משפחות הקורבנות ציפו לתשובות.‬
‫אבל ב"בואינג" פעלו להרחיק אימיילים, מסמכים‬
‫ותזכירים פנימיים מרשות הציבור.‬
‫אומרים שהתרסקות מטוסים‬ ‫היא תוצאה של שילוב של אירועים‬
‫שמתרחשים ביחד באופן ייחודי.‬
‫במקרה הזה, אחד האירועים האלו קרה‬
‫כש"בואינג" איבדה את היתרון התחרותי שלה.‬
‫בימים אלו, "בואינג" מוצאת את עצמה בקשיים‬
‫אבל לא בגלל מזג האוויר,‬
‫אלא בגלל יריבה זרה ושאפתנית מאוד.‬
‫"איירבוס" מובילה בעולם כעת‬ ‫בייצור מטוסים מסחריים,‬
‫למרות רוחם של אמריקה ותאגיד "בואינג".‬
‫בשנות ה-2000, "איירבוס" הייתה בתנופה.‬
‫הם נהנו כבר כמה שנים‬ ‫ממכירות רבות יותר משל "בואינג".‬
‫זה גרם להרמת גבות.‬
‫ב-1999, "בואינג" סיפקה 620 מטוסים.‬
‫בשנה שעברה, 285.‬
‫ואז, ב-2010,‬
‫"איירבוס" הציגה את מטוס איי-320-ניאו.‬
‫בכל הנוגע למטוסי נוסעים ומטען,‬ ‫היעד האולטימטיבי, כמובן, הוא‬
‫חיסכון מרבי בדלק.‬
‫חלק ניכר מעלויות חברת תעופה הוא‬ ‫ההוצאה על דלק.‬
‫מחירי הנפט עלו לרמות שיא.‬
‫חברות התעופה רצו חיסכון בדלק ומיד.‬
‫וב"איירבוס" הצליחו.‬
‫ה-320-ניאו.‬
‫זכיתם להישג מדהים‬
‫כשקיבלתם החלטה להציג אותו‬ ‫ולהציע אותו לפני "בואינג".‬
‫אף מטוס בתולדות התעופה לא נמכר‬ ‫במהירות רבה כל כך ובהצלחה רבה כל כך.‬
‫בשיקגו,‬
‫ה"ניאו" עורר בהלה ב"בואינג"‬
‫כי לא היה להם מטוס מתחרה מוכן.‬
‫ב"בואינג" חשבו על מטוס חדש,‬
‫אבל תג המחיר היה גבוה,‬
‫ולא הייתה להם יכולת‬
‫להקדיש שבע-שמונה-עשר שנים‬ ‫לפיתוח מטוס חדש.‬
‫אז במקום זאת,‬
‫הם החליטו להתקין מנועים חסכניים יותר בדלק‬
‫בדגם 737 הקיים.‬
‫קיבלנו החלטה‬
‫להשקיע במשפחת דגמי 737.‬
‫אנחנו מציגים את ה-737-מקס.‬
‫ה-737-מקס מציע לחברות התעופה שעובדות איתנו‬
‫את המטוס היעיל ביותר‬
‫בדגמי המעבר היחיד.‬
‫התאכזבנו.‬
‫רצינו מטוס חדש.‬
‫חשבנו שה-37 מיושן מדי,‬
‫ושניצלנו עד תום את מה שהיה לו להציע.‬
‫כלומר, הפיתוח היה בן יותר מ-40 שנה.‬
‫ה-737 טס במשך יותר מארבעה עשורים,‬
‫ולאורך הזמן פותחו גרסאות שונות.‬
‫מנוע טוב יותר קצת,‬
‫תא טייס דיגיטלי.‬
‫ארוך קצת יותר.‬
‫ה-737-מקס נתפש כדגם משודרג מעט,‬
‫כגרסה חסכונית בדלק יותר של אותו מטוס.‬
‫עבור היצרנית,‬
‫היתרון בנגזרות האלו,‬
‫כפי שמכנים זאת,‬
‫היה שנדרש פחות זמן‬ ‫לקבלת אישור מרשות התעופה הפדרלית.‬
‫ויתרון נוסף לחברות התעופה הוא‬
‫שאולי לא יהיה צורך בתוספת הכשרה לטייסים.‬
‫הכשרת טייסים היא הוצאה משמעותית‬ ‫עבור חברת התעופה.‬
‫אף שהמטוסים האלו יקרים מאוד,‬ ‫ההוצאה על אנשים היא הגבוהה ביותר.‬
‫והכשרות טייסים הן נתח משמעותי מאוד.‬
‫אם ה"מקס" יהיה שונה מדי מדגם 737 הקיים,‬
‫זה מיד היה מרים‬
‫דגל אדום ברשות התעופה הפדרלית.‬
‫ואז תידרש הכשרת סימולטור לכל טייסי ה"מקס".‬
‫מדובר בהכשרת סימולטור שתוקדש רק לכך.‬
‫להוריד טייסים ממשמרות,‬
‫לא לאפשר להם להטיס נוסעים,‬
‫להביא אותם למרכזי הכשרה,‬
‫ולשבת במשך כיומיים בסימולטור הטיסה.‬
‫אז כשפיתחו ב"בואינג" את ה"מקס",‬
‫כדי להישאר תחרותיים,‬
‫הם התחייבו בפני חברות התעופה‬
‫שהטייסים לא יזדקקו להכשרת סימולטור.‬
‫האסטרטגיה הצליחה.‬
‫ודגם ה-737-מקס נמכר בהצלחה רבה.‬
‫"בואינג" קיבלה הזמנות למאות מטוסים.‬
‫זאת ההזמנה הגדולה ביותר שקיבלנו אי פעם,‬
‫מבחינת מספר המטוסים ושווי העסקה.‬
‫אז זהו יום היסטורי נוסף עבורנו.‬
‫ב"בואינג" חשבו שביכולתם‬ ‫לספק את ההזמנה במהירות ובזול.‬
‫שזה לא ידרוש מאמץ גדול מדי.‬
‫הם תכננו לשנות קצת את המבנה,‬
‫להתקין מנוע, להאריך את כן הנסע,‬
‫וזהו.‬
‫ומפני שלא תהיה תוספת בהכשרת הטייסים,‬
‫הייתה בחברה מוטיבציה חזקה‬
‫לעצב דגם שאין בו הבדלים משמעותיים,‬
‫או להסתיר הבדלים כאלו אם יהיו.‬
‫- וושינגטון הבירה -‬
‫נאלצנו לנהל משא ומתן ארוך מאוד עם "בואינג"‬
‫כדי לקבל מסמכים.‬
‫הפעלנו את פרקליטי בית הנבחרים‬
‫ולבסוף התחלנו לקבל‬
‫את הדפים הראשונים‬ ‫מתוך אלפי מסמכים שהם מסרו לנו.‬
‫וצוות החוקרים שלי‬
‫התחיל לעבור עליהם.‬
‫הכול כמעט תויג כ"קנייני",‬
‫ונדרש זמן רב להגיע להסכם‬
‫שאפשר לנו לחשוף את תוכן המסמכים האלה.‬
‫והסיבה לכך, לדעתי, היא‬ ‫שהמסמכים נראו על פניו מרשיעים מאוד.‬
‫באוסף המסמכים העצום ההוא‬
‫היה אחד שבלט במיוחד.‬
‫גילינו שקבוצה מעובדי "בואינג"‬
‫קיימה ישיבה כדי לדון במהמ"ת.‬
‫התזכיר הזה,‬
‫שהוועדה מצאה, ומדובר בשלב מוקדם‬
‫בפיתוח המטוס,‬
‫חשף שהמהמ"ת יצרה בעיה עבור "בואינג"‬
‫כבר מהתחלה.‬
‫עוד ב-2013,‬
‫כשרק התחילו ב"בואינג" לבנות את ה"מקס",‬
‫הם החליפו מנועים בגוף מטוס בן 45 שנה‬
‫והתקינו מנועים עצומים חדשים‬ ‫חסכוניים יותר בדלק.‬
‫מפני שהמנועים האלו גדולים יותר,‬
‫היה צריך להזיז אותם קדימה‬ ‫ולמקם אותם גבוה יותר על הכנפיים.‬
‫אז ב"בואינג" חששו שהמטוס‬
‫יגיע למצב שבו החרטום יהיה גבוה מדי,‬
‫ואז המטוס עלול להזדקר.‬
‫אז במקרה שהוא יתחיל להתרומם,‬
‫המהמ"ת תעזור לטייס ליישר את המטוס.‬
‫הבעיה הייתה שהמהמ"ת‬ ‫הייתה מערכת משמעותית חדשה,‬
‫מה שעשוי לגרום לרשות התעופה הפדרלית‬ ‫לדרוש תוספת הכשרה.‬
‫אז מה הפתרון שהוצע במזכר הזה?‬
‫הם אמרו, "אם נציג את המהמ"ת כפונקציה חדשה,‬
‫עלולה להיות לכך השפעה‬ ‫בכל הנוגע לאישורים והכשרות".‬
‫כולם ב"בואינג" ידעו‬ ‫שאסור לאפשר הכשרות טייסים,‬
‫"לא חשוב מה נעשה ואיך נשנה את המטוס,‬
‫עלינו להעמיד פנים‬ ‫שמדובר באותו מטוס כמו קודמו".‬
‫אז הם החליטו,‬
‫"בתקשורת הפומבית נסביר‬ ‫שמדובר בתוספת למערכת קיזוז המהירות".‬
‫מערכת הקיזוז קיימת כבר,‬ ‫והטייסים הוכשרו להפעיל אותה.‬
‫"בתקשורת הפנימית נמשיך להשתמש‬ ‫בראשי התיבות מהמ"ת."‬
‫הם החליטו להסתיר‬ ‫מפני כל מי שלא שייך ל"בואינג"‬
‫את קיומה של המהמ"ת.‬
‫ברגע שהמסמכים האלו התפרסמו,‬
‫הם הוכיחו שיש סוגיות חמורות מאוד‬ ‫מתחת לפני השטח,‬
‫ודפוס רווח של התנהגות לא ישרה‬ ‫בתוך "בואינג".‬
‫הראיה הזאת הייתה‬ ‫אחת מהמסמכים החשובים ביותר‬
‫הקשורים לפיתוח המטוס והמהמ"ת.‬
‫המסמך מראה שהמהמ"ת‬ ‫עברה שינויים בעת הפיתוח.‬
‫המערכת הסופית לא הייתה אותה מערכת‬ ‫ש"בואינג" פיתחה בהתחלה.‬
‫ראשית, היא נהפכה לחזקה הרבה יותר.‬
‫רק בטיסות המבחן הבינו ב"בואינג"‬
‫שעליהם להרחיב את אופן פעולתה של המהמ"ת.‬
‫הם חשבו בהתחלה שהיא תופעל רק כשהמטוס‬
‫יגיע למהירות גבוהה.‬
‫אבל התברר שדגם ה"מקס" זקוק למהמ"ת‬
‫גם כשהמטוס טס במהירויות נמוכות.‬
‫והמעבר הזה לפעולה במהירויות נמוכות‬
‫הפך את המערכת למשמעותית הרבה יותר.‬
‫התוצאה הייתה שהמהמ"ת נהפכה לחזקה יותר.‬
‫ביכולתה לבצע תנועות גדולות יותר‬
‫באמצעות המייצב האופקי,‬
‫מה שעלול לדחוף למטה‬ ‫את חרטום המטוס במהירות רבה.‬
‫בנוסף להגברת כוחה של המערכת,‬
‫נעשה שינוי נוסף, בעייתי עוד יותר.‬
‫"בואינג" שינתה את המהמ"ת כך‬ ‫שהיא השתמשה בחיישן אחד בלבד‬
‫במקום בשניים.‬
‫מתברר שבמערכת הזאת, שהייתה הרבה יותר חזקה,‬
‫שלט חיישן "זווית התקפה" אחד בלבד.‬
‫המהמ"ת היא מערכת חיים חיונית.‬
‫ובמטוסים,‬
‫לעולם לא מתקינים מערכת חיים חיונית‬
‫שיש לה נקודת כשל בודדת.‬
‫חיישני "זווית ההתקפה"‬
‫בולטים משני צדי מרכב המטוס,‬
‫ליד תא הטייס.‬
‫אם בלון יום הולדת נתפס בשבשבת החיישן,‬
‫הוא מאבד מאמינותו.‬
‫תאמינו או לא,‬ ‫אנחנו פוגעים בבלונים, בציפורים,‬
‫וכל הדברים האלו אינם נדירים.‬
‫אם החיישן הזה נפגע או פגום,‬
‫הוא יעביר מסר שגוי למהמ"ת,‬
‫שתנסה להשתלט על המטוס.‬
‫איש מ"בואינג" לא הודיע על דבר מכל זה‬
‫למהנדס רשות התעופה הפדרלית‬ ‫שהיה אחראי על הפיקוח,‬
‫וכן, זה מה שהיה אמור לקרות.‬
‫רשות התעופה הפדרלית נשארה מחוץ לתמונה.‬
‫בדרך כלל יש משא ומתן מתמשך‬ ‫בין הרגולטור למפוקחים‬
‫בנוגע לחלקי המטוס שיעברו שינוי.‬
‫אבל במקרה של "בואינג",‬
‫הייתה אצלם תרבות של הסתרה,‬
‫הסתרה מכוונת בנוגע למהמ"ת.‬
‫והראיות המשיכו להיערם.‬
‫גיליונות תיאום הם מסמכים טכניים‬
‫שמיועדים למשמורת מידע בארכיון.‬
‫- גיליון תיאום -‬
‫גיליון התיאום הזה מציג את תולדות המהמ"ת.‬
‫מדובר בעיקרון בסוגיות הבטיחות‬ ‫שנותחו ב"בואינג",‬
‫והחלק הרלוונטי ביותר כאן מתייחס‬
‫למהירות שבה הטייסים יוכלו להגיב‬ ‫אם תהיה תקלה במערכת.‬
‫לא ראיתי את גיליון התיאום המסוים הזה בעבר.‬
‫"בהכשרת טייסים לזיהוי מסלול הנחיתה,‬
‫זמן תגובה ארוך יותר מעשר שניות‬
‫יהפוך את הכשל לאסון."‬
‫אז אם אתה לא מגיב‬
‫תוך פחות מעשר שניות למצב הזה,‬
‫לא תוכל להתאושש.‬
‫עשר שניות.‬
‫זה מגוחך.‬
‫אבל הבעיה אינה רק זמן התגובה.‬
‫הבעיה כאן נעוצה במונח "הכשרת טייסים".‬
‫כתוב שם, "בהכשרת טייסים‬ ‫לזיהוי מסלול הנחיתה",‬
‫הם אומרים שאי אפשר לשלוח את הטייסים‬
‫בלי שהם ערים למערכת.‬
‫זהו האקדח המעשן בהצהרה הזאת.‬
‫הטייסים צריכים לעבור הכשרה במהמ"ת‬ ‫כדי להימנע מלהרוג אנשים.‬
‫ב"בואינג" ידעו שזה המצב.‬
‫ובכל זאת לא ביצעו הכשרות טייסים.‬
‫הסיקור שלנו, התזכירים‬ ‫והמסמכים ששוחררו לפרסום,‬
‫חשפו צד נסתר בחברה.‬
‫בתכתובת פנימית זו של "בואינג"‬ ‫מה-28 במרץ, 2017,‬
‫הטייס הטכני הראשי של ה-737-מקס כותב,‬
‫"ברצוני להדגיש את החשיבות הרבה בכך‬
‫שלא יידרשו הכשרות סימולטור מכל סוג.‬
‫'בואינג' לא תאפשר לזה לקרות.‬
‫נתייצב פנים אל פנים מול כל רגולטור‬ ‫שינסה להציב דרישה כזאת".‬
‫הדבר הטרגי כאן הוא‬
‫שכמה מהאימיילים האלו הם למעשה‬ ‫שיחות עם "ליון אייר".‬
‫בחילופי אימיילים מהשישה ביוני, 2017,‬
‫כשנה לפני ההתרסקות,‬
‫אנשי "ליון אייר" שואלים‬ ‫האם לא יהיה טוב יותר,‬
‫האם לא יהיה בטוח יותר להוסיף הכשרות?‬
‫אנחנו רוצים יותר ממה שאתם ממליצים.‬
‫והתשובה מ"בואינג" מפורשת מאוד.‬ ‫"אין כל סיבה‬
‫להתאמן בסימולטור 'מקס'‬ ‫כדי להטיס את ה'מקס'."‬
‫לו הם היו חושפים‬ ‫מהו כוחה האמיתי של המהמ"ת,‬
‫הכשרות סימולטור היו נדרשות‬ ‫עבור כל טייסי ה-737-מקס בכל מקום.‬
‫במקום זאת, "בואינג" ממש לעגה ל"ליון אייר",‬
‫הם לעגו להם על הרצון לבצע הכשרות סימולטור.‬
‫"בואינג" נאלצה לגעור בהם.‬
‫"לא יהיו הכשרות סימולטור.‬
‫לא יקרה. זה עולה כסף.‬ ‫אנחנו מפסידים כסף."‬
‫הם אמרו שצריך לגרום‬
‫לרגולטורים "קוראי מחשבות" ברחבי העולם‬
‫לאמץ את התקן‬ ‫שמבטל את הדרישה להכשרות סימולטור.‬
‫אז אנחנו אמורים להגיב תוך פחות מעשר שניות‬
‫למערכת שמעולם לא הותקנה במטוס שהטסנו בעבר.‬
‫ב"בואינג" ידעו שמפלצת מחכה לטייסים‬
‫במערכת המהמ"ת,‬
‫אבל הם פעלו לביטול אפשרות ההכשרה.‬
‫זה פשוט‬
‫חסר מצפון בעיניי.‬
‫זה פשוט…‬
‫זה מטורף.‬
‫בסופו של דבר "בואינג" הצליחה,‬
‫וכשהמטוס נמסר לחברות תעופה,‬
‫לא נראה במבט מבחוץ‬
‫שמשהו בסיסי אינו תקין במטוס.‬
‫כלומר, הם מכרו בכל רחבי העולם.‬
‫- בואינג חדש הוזמן -‬
‫"בואינג" מכרה יותר מ-5,000 דגמי "מקס".‬
‫זה מספר מדהים.‬
‫זה המוצר שהעלה את הביצועים הפיננסיים‬
‫בוול סטריט לרמה ש"בואינג" לא חוותה מעולם.‬
‫הרווחים של "בואינג" הרקיעו שחקים.‬
‫ערך המניה זינק.‬
‫וזה היה כל הרעיון.‬
‫הביצועים נשפטו על פי תשואות רבעוניות,‬
‫וה"מקס" הוכיח את עצמו.‬
‫ה-737-מקס אמור היה להיות‬ ‫המוצר הראשי והמוביל של "בואינג"‬
‫בעשרות השנים הבאות.‬
‫זו חברה ש-500 הוא מספר סביר עבורה.‬
‫וזה נתפש כדבר ודאי.‬
‫שווי חסר תקדים עבור הלקוחות שלנו‬
‫בכל הנוגע לחיסכון בדלק, אמינות,‬
‫תחזוקה.‬
‫ואתם יודעים מה עשינו? בנינו מטוס‬
‫שיעלה מעל ומעבר לכל הציפיות שלהם‬ ‫על פי כל המדדים.‬
‫כולם חשבו שהזמנים הטובים לא ייגמרו לעולם.‬
‫ואז, באוקטובר 2018, הם נגמרו.‬
‫לא רק שטייסי "ליון אייר"‬ ‫לא ידעו איך המערכת פועלת,‬
‫הם לא ידעו איך קוראים למערכת.‬
‫הם לא ידעו אפילו שהמהמ"ת מותקנת במטוס.‬
‫העלית לאוויר את המטוס ולפתע, בום,‬
‫כל הצפצופים וההתראות והרעידות מתחילות.‬
‫מהירות נמוכה.‬
‫חיישן "זווית התקפה", שניזוק או שהיה פגום,‬
‫העביר מידע שגוי לתא הטייס.‬
‫נדרשו ודאי יותר מכמה שניות‬
‫עד שהטייסים הבינו מה גורם לכך.‬
‫ואז, ברגע שהמדפים התרוממו,‬
‫המהמ"ת הופעלה.‬
‫מודדים זמן, נכון?‬
‫מיסיסיפי אחת, מיסיסיפי שתיים,‬
‫מיסיסיפי שלוש.‬
‫האופן שבו המהמ"ת‬ ‫המשיכה לדחוף למטה את חרטום המטוס‬
‫היה מטורף.‬
‫והטייסים לא הצליחו להבין‬
‫שהיא מנסה להרוג אותם.‬
‫קרקע. לעלות.‬
‫יש לך עשר שניות,‬
‫וזה בלתי אפשרי.‬
‫אז למעשה, עשר שניות ואתה מת.‬
‫קרקע.‬
‫לעלות.‬
‫עכשיו אנחנו יודעים‬ ‫שימים ספורים אחרי ההתרסקות,‬
‫ידעו ב"בואינג" מה הייתה הבעיה.‬
‫הם ידעו מול מה הוא ניצב,‬
‫מה בעלי נאלץ לעבור בטיסה ההיא.‬
‫ב"בואינג" היו מודעים לבעיית המהמ"ת.‬
‫זה לא שהם לא היו מודעים לזה.‬
‫אמורה להיות תחושה של אחריות.‬
‫כאן, בארה"ב,‬
‫הם מעולם לא שקלו ברצינות לקרקע את המטוס.‬
‫אחרי ההתרסקות הראשונה,‬
‫מה שהעסיק את אנשי "בואינג" היה,‬
‫"איך נוכל להצדיק את המשך הפעלת המטוסים?"‬
‫לא ידענו אז שאחרי ההתרסקות‬ ‫של מטוס "ליון אייר",‬
‫ביצעו ברשות התעופה הפדרלית ניתוח טכני מאוד‬
‫שנקרא "טאראם".‬
‫ט-א-ר-א-ם.‬
‫מתודולוגיה להערכת סיכונים למטוסים.‬
‫הם העריכו שאם לא יבוצע תיקון, יהיו‬
‫חמש עשרה התרסקויות נוספות‬
‫של המטוס הזה בשנות פעילותו.‬
‫הם העריכו שעשויה להיות התרסקות קטלנית אחת‬
‫כל שנתיים של ה"מקס".‬
‫זה הופך את ה"מקס" למטוס הסילון המודרני‬ ‫המסוכן ביותר שנבנה אי פעם.‬
‫בזמנו, איש לא שמע על הדו"ח הזה.‬
‫הוא לא פורסם בציבור.‬
‫אבל אימתנו את העובדה‬ ‫שב"בואינג" ידעו על התוצאות‬
‫באותה עת שידעו על כך ברשות התעופה הפדרלית.‬
‫ב"בואינג" טענו שבלתי אפשרי לחזות את העיתוי‬
‫של התרסקות נוספת,‬
‫ושהם יגישו תיקון תוכנה‬
‫תוך פיתוח, בדיקה ויישום מהירים מאוד.‬
‫לבסוף, רשות התעופה הפדרלית‬ ‫קיבלה את הטיעון של "בואינג".‬
‫היו כמה אנשים ב"בואינג"‬ ‫שצלצלו בפעמוני האזהרה‬
‫אבל התעלמו מהם.‬
‫שם למעלה, במשרדי ההנהלה,‬
‫הם צפו במחיר המניה‬ ‫וחישבו את הבונוסים שלהם.‬
‫שישה שבועות בלבד‬ ‫אחרי התרסקות מטוס "ליון אייר",‬
‫חבר המנהלים של "בואינג" החליט‬ ‫להגדיל את הרכישה העצמית‬
‫ואת הדיבידנדים.‬
‫התעלמות מוחלטת ממה שקרה.‬
‫כל הלקוחות שלנו מטיסות‬ ‫את כל דגמי ה"מקס" שלהן כל יום ברחבי העולם.‬
‫המטוס בטוח, ואנחנו בטוחים בכך מאוד.‬
‫זה קרה בגלל התרבות התאגידית שהם טיפחו.‬
‫בגלל תאוות הבצע שלהם.‬
‫רווחים חשובים יותר מחיי אדם?‬
‫ברגע שהם קיבלו את דו"ח הטאראם,‬
‫"בואינג" הייתה צריכה לקרקע את ה"מקס".‬
‫הם לא עשו את זה.‬
‫זה היה אחרי התרסקות מטוס "ליון אייר",‬
‫לפני שהבת שלי נהרגה.‬
‫הם אפשרו למטוס להמריא.‬
‫אני חושב שזה הדבר המטריד והחושפני ביותר‬
‫בכל הסיפור.‬
‫ב"בואינג" עשו את הכי מעט שהיו יכולים לעשות‬
‫כדי להתמודד עם המצב הזה. הכי פחות שאפשר.‬
‫בעיקרון, הם הימרו על כך‬ ‫שהבעיה לא תחזור על עצמה‬
‫לפני שניתן יהיה להתקין תיקון קבוע.‬
‫וכמובן שזאת הייתה טעות קטלנית.‬
‫זה פשוט סיפור נוראי.‬
‫- וושינגטון הבירה, 2019 -‬
‫הכישלון של "בואינג" לעשות כל מה שניתן היה‬ ‫לעשות כדי למנוע את ההתרסקות השנייה‬
‫אמלל את החיים שלנו.‬
‫ולא מדובר רק בסמיה ובמשפחה שלנו,‬
‫מדובר בכל מי שמת במטוסים האלו.‬
‫וכך, באוקטובר 2019,‬
‫כשמילנברג היה אמור להעיד‬
‫בשימוע בסנאט,‬
‫לכולנו הייתה מוטיבציה גבוהה להיות שם.‬
‫- 29 באוקטובר, 2019 -‬
‫מילנברג נכנס,‬
‫ולרגע אחד‬
‫הוא הציץ בנו, במשפחות,‬
‫אבל הוא לא באמת הביט בנו.‬
‫עדויות רבות באותו יום‬
‫עסקו בתכתובות הפנימיות ב"בואינג".‬
‫אתה המנכ"ל, האחריות על כתפיך.‬
‫קראת את המסמך הזה?‬
‫ואיך זה שאנשי הצוות שלך לא פרצו פנימה,‬ ‫כששערם עולה באש,‬
‫ואמרו, "יש לנו בעיה אמיתית כאן"?‬
‫סנטור, כשהובא לידיעתי קיומו של מסמך כזה,‬
‫סמכתי על כך שהיועץ המשפטי שלנו‬ ‫יספק אותו לרשויות המתאימות.‬
‫איך זה שלא אמרת,‬
‫"אנחנו חייבים להבין מה קרה בדיוק,‬
‫לא אחרי כל השימועים, לא אחרי כל הלחץ,‬
‫אלא כי אנשים מתו‬ ‫ואנחנו לא רוצים שאדם נוסף ימות"?‬
‫סנטור, כפי שציינת,‬
‫לא נחשפתי לפרטי התכתובת הזאת עד לאחרונה.‬
‫באותה עת, המשפחה שלנו‬ ‫עדיין לא שמעה דבר מ"בואינג".‬
‫שמענו את דניס מילנברג‬
‫מתנצל בפני המצלמות,‬
‫אבל מעולם לא בפנינו.‬
‫התחלנו לפתח עדכון תוכנה למהמ"ת‬ ‫בפרק הזמן ההוא.‬
‫כשהגיע תורו של הסנטור בלומנטל לשאול, ‬
‫הוא ביקש מבני המשפחה לקום‬
‫ולהרים את תמונות יקיריהם.‬
‫בני המשפחות שאיבדו את יקיריהם,‬
‫קומו על רגליכם, בבקשה.‬
‫ובאותו רגע, דניס מילנברג נאלץ להסתובב‬
‫ולהביט בנו.‬
‫במאה ה-21,‬
‫לאבד שני מטוסים בטווח חודשים זה מזה‬
‫ולהרוג אנשים רבים כל כך,‬
‫זה לא היה צריך לקרות לעולם.‬
‫תרבות הבטיחות ב"בואינג" התפרקה.‬
‫היא הושחתה מלמעלה למטה‬ ‫בשל לחצים מוול סטריט,‬
‫פשוט כך.‬
‫מר מילנברג,‬
‫ראינו איך לחץ מוול סטריט‬
‫יכול לגרום לחברות הטובות ביותר‬ ‫לקבל החלטות בצורה הגרועה ביותר,‬
‫תוך כדי סיכון הציבור,‬
‫איום על עבודתם הטובה‬ ‫של אין ספור עובדים חרוצים‬
‫בקווי הייצור במפעל.‬
‫ואני מקווה שזה לא הסיפור‬ ‫שייכתב בסופו של דבר‬
‫על החברה המוערכת והוותיקה הזאת.‬
‫- חודשיים אחר כך, דניס מילנברג התפטר -‬
‫- לבקשת חבר המנהלים של "בואינג". -‬
‫- הוא קיבל רווחי מניות ופנסיה‬ ‫בשווי 62 מיליון דולר. -‬
‫חשבתי הרבה על הסיפור הזה‬
‫בכל הנוגע למשמעויות שלו כיום ובעתיד.‬
‫חלק מהטעויות של "בואינג" חסרות תקנה.‬
‫האנשים שמתו והמשפחות שלהם, החברים שלהם,‬
‫והחיים שהסתיימו בטרגדיה.‬
‫את זה לעולם לא ניתן לתקן.‬
‫כמה פעמים שמענו מחברות,‬
‫"אנחנו מחויבים למצוינות.‬
‫אנחנו מחויבים לביטחון.‬ ‫אנחנו מחויבים ללקוחות שלנו".‬
‫אבל לא חשוב כמה החברה גדולה, כמה מתוחכמת,‬
‫ואיזה עבר נפלא היה לה,‬ ‫וכל זה נכון בנוגע ל"בואינג",‬
‫עלינו להישאר ספקנים.‬
‫כולנו צריכים להיות ספקנים.‬
‫- "בואינג-737-מקס" קורקע ל-20 חודשים -‬
‫שבמהלכן המהמ"ת נבחנה שוב. -‬
‫- בנובמבר 2020, רשות התעופה הפדרלית‬ ‫אישרה את חידוש הטיסות. -‬
‫- ב"בואינג" טוענים שה"מקס" בטוח. -‬
‫מטוסי "בואינג-737-מקס" ממריאים שוב.‬
‫טיסה ראשונה היום מזה שנתיים‬
‫אחרי שהמטוסים קורקעו‬
‫בעקבות שתי התרסקויות קטלניות‬ ‫שגרמו למותם של מאות אנשים.‬
‫קיימנו אתמול שיחה בלעדית עם דייב קלהון‬
‫נשיא ומנכ"ל "בואינג".‬
‫אנחנו לא רוצים להסתיר דבר‬ ‫כי אנחנו גאים במה שאנחנו עושים.‬
‫המוצרים שלנו מדהימים, מועילים לאנושות.‬
‫ואני גאה מאוד בצוות שלנו,‬ ‫ואני גאה מאוד במטוס הזה.‬
‫זו מכונה מדהימה‬ ‫והיא בטוחה כמו כל דבר אחר באוויר.‬
‫- לאחר שסירבו להופיע בסרט, -‬
‫- הסכימו ב"בואינג" לענות לשאלותינו בכתב. -‬
‫- בנוגע להאשמות על פסולת שנמצאה במטוסים, -‬
‫- מתעקשים ב"בואינג"‬ ‫ש"בטיחות ואיכות נמצאות בעדיפות ראשונה. -‬
‫- החברה מחויבת לספק -‬
‫- מטוסים נטולי פסולת ללקוחות". -‬
‫- ב"בואינג" טוענים להליכים קפדניים‬ ‫להגנה על עובדים שמעלים חששות, -‬
‫- ושטענותיו של ג'ון ברנט‬ ‫לענישה "כוזבות". -‬
‫- החברה ציטטה חקירה‬ ‫של מחלקת העבודה לפיה -‬
‫- היחס לברנט אינו מוגדר‬ ‫כענישה במקום העבודה. -‬
‫- ב"בואינג" טוענים גם שבדיווחי הפיקוח -‬
‫- "לא נמצא שתנאי ייצור מטוס ה-737-מקס‬ ‫תרמו לתאונות". -‬
‫- אחרי 18 חודשי חקירה, -‬
‫- הקונגרס אישר בחוק‬ ‫רפורמה באישורים ובהטלת האחריות -‬
‫- להגברת פיקוח רשות התעופה. -‬
‫- בינואר 2021, משרד המשפטים האמריקאי -‬
‫- האשים את "בואינג"‬ ‫בקשירת קשר להונאת רשות התעופה. -‬
‫- "בואינג" הסכימה לשלם 2.5 מיליארד דולר‬ ‫בקנסות ופיצויים. -‬
‫- הסדר הזה אפשר לחברה‬ ‫להימנע מתביעה פלילית. -‬
‫תרגום כתוביות: דנה סבן‬